杏苏散(方歌)

组成

苏叶（9g）　　半夏（9g）　　茯苓（9g）　　前胡（9g）　　苦桔梗（6g）　　枳壳（6g）　　甘草（3g）　　大枣（3枚）　　杏仁（9g）　　橘皮（6g）　　（原书未著用量）

方歌

杏苏散内夏陈前，
甘桔枳苓姜枣研，
轻宣温润治凉燥，
咳止痰化病自痊。



用法

水煎温服。

功用

轻宣凉燥，理肺化痰。

主治

外感凉燥证。恶寒无汗，头微痛，咳嗽痰稀，鼻塞咽干，苔白脉弦。

方解

本方证为凉燥外袭，肺失宣降，痰湿内阻所致。凉燥伤及皮毛，故恶寒无汗、头微痛。所谓头微痛者，不似伤寒之痛甚也。凉燥伤肺，肺失宣降，津液不布，聚而为痰，则咳嗽痰稀；凉燥束肺，肺系不利而致鼻塞咽干；苔白脉弦为凉燥兼痰湿佐证。

遵《素问.至真要大论》“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛”之旨，治当轻宣凉燥为主，辅以理肺化痰。方中苏叶辛温不燥，发表散邪，宣发肺气，使凉燥之邪从外而散；杏仁苦温而润，降利肺气，润燥止咳，二者共为君药。前胡疏风散邪，降气化痰，既协苏叶轻宣达表，又助杏仁降气化痰；桔梗、枳壳一升一降，助杏仁、苏叶理肺化痰，共为臣药。

半夏、橘皮燥湿化痰，理气行滞；茯苓渗湿健脾以杜生痰之源；生姜、大枣调和营卫以利解表，滋脾行津以润干燥，是为佐药。甘草调和诸药，合桔梗宣肺利咽，功兼佐使。本方乃苦温甘辛之法，发表宣化，表里同治之方，外可轻宣发表而解凉燥，内可理肺化痰而止咳嗽，表解痰消，肺气调和，诸症自除。

本方虽为治疗外感凉燥而设，但因凉燥乃秋令“小寒”为患，与外感风寒是同一属性的病邪，故临床也常用本方治疗外感风寒咳嗽。

运用

1、辨证要点：本方为治疗轻宣凉燥的代表方，亦是治疗风寒咳嗽的常用方。临床应用以恶寒无汗，咳嗽痰稀，咽干，苔白，脉弦为辨证要点。

2、加减变化：若无汗，脉弦甚或紧，加羌活以解表发汗；汗后咳不止，去苏叶、羌活，加苏梗以降肺气；兼泄泻腹满者，加苍术、厚朴以化湿除满；头痛兼眉棱骨痛者，加白芷以祛风止痛；热甚者，加黄芩以清解肺热。

3、现代运用：本方常用于上呼吸道感染、慢性支气管炎、肺气肿等证属外感凉燥（或外感风寒轻证），肺失宣降，痰湿内阻者。

杏苏散出自吴瑭《温病条辨。上焦篇》秋燥“补秋燥胜气论”第2条，组成为：苏叶、半夏、茯苓、前胡、苦桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣（去核）、陈皮、杏仁。无汗，脉弦甚或紧，加羌活，微透汗；汗后咳不止，去苏叶、羌活，加苏梗；兼泄泻腹满者，加苍术、厚朴；头痛兼眉棱骨痛者，加白芷；热甚加黄芩，泄泻腹满者不用。吴瑭称此方为“苦温甘辛法”，其原条文谓：“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之。”

方证特点及其在杂病中应用的机理

杏苏散以苏叶、杏仁宣透凉燥之郁，桔梗、枳壳宣畅气机，前胡下气助肺肃降，半夏、陈皮、茯苓、甘草为二陈汤化痰除湿，生姜、大枣调和诸药。本方的特点是用杏、苏辛润开宣肺气，合枳、桔调畅气机，合前胡降气下痰。全方善于疏调肺气，治疗肺郁不宣的咳嗽。

吴瑭主为：“按杏苏散，减小青龙一等。”又说：“若伤燥凉之咳，治以苦温，佐以甘辛，正为合拍。若受重寒夹饮之咳，则有青龙；若伤春风，与燥已化火无痰之证，则仍从桑菊饮、桑杏汤一类之辛凉方，是一首界于小青龙与桑菊饮之间的辛温而柔和的治咳方。

杏苏散的证：吴瑭原治证：凉燥，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗。

从临床实际考察，本方主要用于治疗凉燥咳嗽，或者伤风咳嗽。

辩方证要点：咳嗽，舌淡红，苔白。

杂病内伤咳嗽见本方证，或外感风邪，过用寒凉，风邪郁伏，发为久咳者，可用本方治疗。

文献

1、原书主治：《温病条辨》卷1：“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之。”

2、方论选录：吴瑭《温病条辨》卷1：“燥伤皮毛，故头微痛恶寒也，微痛者，不似伤寒之痛甚也。阳明之脉，上行头角，故头亦痛也。咳嗽稀痰者，肺恶寒，古人谓燥为小寒也；肺为燥气所搏，不能通调水道，故寒饮停而咳也。鼻塞者，鼻为肺窍；嗌塞者，嗌为肺系也。脉弦者，寒兼饮也。无汗者，凉搏皮毛也。

按杏苏散，减小青龙汤一等。……若伤凉燥之咳，治以苦温，佐以甘辛，正为合拍。若受重寒夹饮之咳，则有青龙；若伤春风，与燥已化火无痰之证，则仍从桑菊饮、桑杏汤例。……此苦温甘辛法也。外感燥凉，故以苏叶、前胡辛温之轻者达表；无汗脉紧，故加羌活辛温之重者，微发其汗。

甘、桔从上开，枳、杏、前、苓从下降，则嗌塞鼻塞宣通而咳可止。橘、半、茯苓，逐饮而补肺胃之阳。以白芷易原方之白术者，白术中焦脾药也，白芷肺胃本经之药也，且能温肌肉而达皮毛。姜、枣为调和营卫之用。若表凉退而里邪未除，咳不止者，则去走表之苏叶，加降里之苏梗。泄泻腹满，金气太实之里证也，故去黄芩之苦寒，加术、朴之苦辛温也。”


医案：感冒

胡某，男，35岁， 5月13日因感冒就诊。 自诉咳嗽夜甚，咽部痛痒且干；痰量多，其早晨尤甚，起初痰色浑浊，现清稀色白；无发热，口不苦，头重。5剂后感冒痊愈。

R :杏仁10 半夏10 云苓15 陈皮10 炙草10 黄芩10 旋覆花10 苏叶10 枳壳10 荆芥10 前胡10 桔梗10 全蝎8


医案：感冒

唐某女 17岁，7月24日就诊。时属炎夏，患者多在冷气房间作息；现以咳嗽2天，咽痒，干咳无痰，有鼻炎史。3剂后感冒不适消失。

R：杏仁10 紫苏叶10 前胡10 枳壳10 半夏5 桔梗15 甘草10 茯苓10 生姜10 大枣10 桑白皮10 陈皮10 麻黄5


医案：感冒

杨某，男，43岁，8月5日就诊。感冒2日，咳嗽有痰，流清涕，多汗，痰量多，痰色黄且浑，咳嗽时喉咙疼痛，口干，在每日晨起口干尤甚，察其舌淡苔薄黄。 3剂后感冒痊愈。

R：杏仁10 前胡10 陈皮10 半夏10 云苓10 炙草10 麻黄根10 桑皮10 浙贝10 桔梗15 枳壳15 石膏30 地骨皮30 全蝎8


医案：感冒

张某，男，5 岁，8月26日就诊。因感冒咳嗽，则家人令其服西药抗生素，2日后感冒症状无改善，仍咳嗽有痰，但难咯，鼻塞，恶寒不甚，无发热，察其舌体多津。

R：杏仁30 苏叶10 陈皮10 枳壳10 麻黄5 前胡10 半夏5 甘草10 浙贝5 桑皮10 姜栆10 上药服5剂，再诊时为10月中旬。

心得：

杏苏散轻宣凉燥，宣肺化痰，宜于咳嗽痰多之外感凉燥，主治头微痛，恶寒不甚而无汗，咳嗽痰稀，鼻塞咽干，苔白，脉弦。除此之外，杏苏散亦可用于风寒感冒咳嗽治疗。

患者外感风寒，但表寒证不显，以咳嗽，痰稀，咽喉干痒为主，故病例一中以杏苏散为主方，配旋复花散加强祛风止痒，宣肺解表，用全蝎解痉止咳。若表寒偏盛者，配伍三拗汤加强解表散寒之功；若风寒未除，在内化热者，尤其是感冒后接受抗生素或输液治疗者，杏苏散去茯苓，加黄芩、麦门冬、桑白皮组成的杏苏饮，治疗外寒内热引起的咳嗽疗效显著；同时，杏仁润肺止咳，二陈汤祛痰止咳，方中桔梗与枳壳，柴胡与前胡的药性一升一降，对外感咳嗽多日不已，咳嗽不爽，胸闷者，用这升降法调理肺的肃降，胜于一般的顺气止咳。 “太阳病，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。杏苏散、桂枝汤、麻黄汤等皆可用于风寒感冒，但桂枝汤、麻黄汤适用于表寒重证，而杏苏散偏于四时感冒的风寒表轻证者。

综上所述：

通过杏苏散对感冒治疗，让我学习到中医用方用药的灵活——杏苏散不当只拘泥在《温病条辨》中所言的凉燥感冒。同时，在进行桂枝剂、麻黄剂的比较后，使我更豁然开朗的认识杏苏散适宜四时感冒中表寒轻证的治疗。


医案：咳嗽

夏某,女,32岁,病案号106421。

初诊日期1966年1月7日:近3年来每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已发作两月。前医曾与三拗汤、杏苏散加减无效，后又以止嗽散加减二十余剂亦无效,再以二陈汤合三子养亲汤加减，效也不明显。近来症状:咳嗽,吐稀白痰量多,背恶寒，四肢凉,口干不思饮,胸闷,胃痞满,纳差,便溏,苔白滑,舌质暗,脉沉弦细。胡老处方:麻黄三钱,桂枝三钱,白芍三钱,细辛三钱,干姜三钱,炙甘草三钱,五味子四钱,半夏五钱,茯苓四钱。

结果:上药服三剂,胸闷、吐痰减少,继服六剂,咳嗽明显减轻,再继服两周咳平,他症也随消。

『分析』

一诊时病家的脉证表现：咳嗽,吐稀白痰量多,背恶寒，四肢凉,口干不思饮,胸闷,胃痞满,纳差,便溏,苔白滑,舌质暗,脉沉弦细。

1、别六经
1）胃痞满、纳差、便溏、苔白滑——太阴病；
2）背恶寒、四肢凉、脉沉——在确定太阴病的基础上，这三个症状也是太阴病引起的，也就是体内阳气不足，不能温煦。

2、辨八纲
1）背恶寒，四肢凉——寒证；

3、定方证
1）稀白痰量多、便溏、苔白滑——水饮；
2）口干不思饮——水饮停聚，津液不布则口干；体内水分不亏，所以不思饮；
3）太阴病加上水饮，考虑苓甘五味姜辛汤治疗。

『不解之处』

胡老此时选择的是小青龙汤，这与我们的分析不一致，造成这种矛盾的原因跟前面案例29是一样的，都是源于病例记录不准确，如果是小青龙汤证的话，病家的太阳病会是很明显的，也就是全身怕冷、发热、头疼、身痛等症状很突出，如此才能定为太阳病加水饮为患。

4、药物及煎服方法

苓甘五味姜辛汤：茯苓12克 炙甘草9克 五味子9克 干姜9克 细辛9克，八碗水泡四十分钟，煎至三碗，分三次温服。

——胡希恕医案


医案：受凉感冒

刘某，女，28岁。初诊日期1965年8月30日：昨日受凉后，出现鼻流清涕、喷嚏、头痛、头晕、微恶风寒，咽痒，舌苔薄白浮黄，脉细数。证属太阳阳明合病，予桑菊饮加石膏。芦根15g，桑叶9g，菊花9g，连翘9g，薄荷6g，杏仁6g，炙甘草6g，生石膏45g。——胡希恕医案

结果：上药服2剂，症已。

【解读赏析】先生曾谓：“感冒在表变匆匆，审证勿疏有合病。”盖感冒者，相当于西医的上呼吸道感染(鼻、咽、喉、扁桃体炎症)。《仁斋直指方·诸风》谓：“治感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稍黏”，元代《丹溪心法·中寒附录》谓：“凡证与伤寒相类者极多…初有感冒等轻症，不可便认作伤寒妄治。”朱氏所曰，系《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”意为感冒有轻有重，不能一视为伤寒。《万病回春》谓感冒分为风寒、风热，后世多宗此。《景岳全书·伤风》曰：“伤风之病，本由外感，但邪甚而深者，遍传经络，即为伤寒；邪轻而浅者，只犯皮毛，即为伤风。”其云伤风，病情轻，比伤寒轻，“感冒不同于伤寒”之论。

《三因极一病证方论·叙伤风论》，以六经辨证治疗伤风，如太阳伤风用桂枝汤，阳明伤风用杏子汤，少阳伤风用柴胡加桂枝汤，太阴伤风用桂枝加芍药汤，少阴伤风用桂附汤，厥阴伤风用八珍汤。说明感冒、伤风绝不仅仅为表证、太阳病矣。

本方主用于风温初起，咳嗽，身不甚热，口微渴，咽干或咽痛，舌苔薄白或微黄，脉象浮数。现代医学的上呼吸道感染、流行性感冒、急性支气管炎、急性扁桃体炎、急性咽喉炎。

风温袭肺，肺失清肃，所以气逆而咳。受邪轻浅，所以身热不甚，口微渴。因此，治当辛以散风，凉以清肺为法。本方用桑叶清透肺络之热，菊花清散上焦风热，并作君药。臣以辛凉之薄荷，助桑、菊散上焦风热，桔梗、杏仁，一升一降，解肌肃肺以止咳。连翘清透膈上之热，芦根清热生津止渴，用作佐药。甘草调和诸药，是作使药之用。诸药配合，有疏风清热、宣肺止咳之功。但药轻力薄，若邪盛病重者，可仿原方加减法选药。病二三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母；舌绛，暮热甚燥，邪初入营，加玄参6g，犀角(代)3g；在血分者，去薄荷、芦根，加麦冬、细生地黄、玉竹、牡丹皮各6g；肺热甚，加黄芩；渴者，加天花粉。本方与银翘散相比较，本方长于疏风散热而治咳，银翘散长于辛凉透表，清热解毒。本方加瓜蒌、知母、浙贝母可治疗风温咳嗽，痰多色黄，咳吐不利。

如果温邪化热，而见咳嗽、痰黄而黏稠难出、咽干口渴、舌苔黄、脉浮数有力等症者，可加重本方的用量，除桑叶加到10g外，余药均可加倍使用，另外再加炒黄芩9~12g，生石膏(先煎)20~30g，冬瓜子10g，葛根10g。如温邪化热，热入血分，兼现高热、神昏、身出斑疹等，这时除加重本方用量外，还须加玄参、赤芍、生地黄等。口渴明显者可加天花粉。风温表证兼见两眼红赤、畏光流泪，甚或头痛、目痛者，可将桑叶、菊花均改为10g，加白蒺藜10g，草决明10g，荆芥10g，夏枯草10g。见咽喉肿痛、单双乳蛾者，可加牛蒡子、生地黄、玄参、板蓝根、山豆根、土牛膝等同用。有些医师每遇外感咳嗽即投杏苏散(杏仁、紫苏叶、桔梗、生姜、半夏、茯苓、甘草、前胡、橘皮、枳壳、大枣)，以此通治四时外感咳嗽，非当也。还是应当注意辨证。外感咳嗽有风寒、风温、风热之分。杏苏散只适用于风寒咳嗽。桑菊饮则适用于风温、风热咳嗽、风温咳嗽如误用杏苏散类辛温之剂，消铄肺液，伤耗肺津，可致久嗽成痨。

焦树德先生临床常用此方治疗春季、初秋季节发生的外感咳嗽。春季时感受外邪，常因春气上升，体内阳气初动再兼风为阳邪，而化为温热之证。症状可有轻度头痛、咽痛、咽痒，鼻流涕而出气热，咳嗽，痰不易出，喉间微痛，身有轻热，或不发热仅感周身酸困，舌苔薄白，脉象略浮数或数。此时可用：桑叶9g，菊花9g，杏仁9g，连翘6~10g，桔梗6g，牛蒡子9g，甘草3g，薄荷(后下)3~5g，荆芥9g，紫苏子9g，枇杷叶15g，紫菀15g，芦根12g。水煎服，每日3次，饭后服，即2日服3剂药。病情减轻后可改为每日1剂。外感咳嗽温燥证，常见头痛鼻塞，口鼻干燥，咽喉发痒，或有喉痛、咳嗽，痰不易出，或咽干呛咳无痰、身无大热、口干喉燥，饮水不能解，舌苔薄白，脉浮或略数或数或数而略虚等。此证可用：桑叶9g，菊花9g，杏仁9g，南沙参6g，桔梗6g，连翘6~9g，薄荷(后下)3~6g，荆芥6~9g，天花粉9g，枇杷叶12g，苍耳子6~9g，鲜芦根15g，梨皮1个，苏子霜6g。水煎每剂分2次服。第1~3天每日服药3次(2日服药3剂)，以后每日1剂。咳嗽重者，可去天花粉、连翘，加紫菀15g，川贝母9g，苏子霜改为9g。舌苔厚者可加炒莱菔子9g。


医案： 肺炎发热

刘某，女，78岁，1985年11月15日初诊。患者高热40余天。自10月初因感冒发热，咳嗽，有黄色黏痰，胸痛，校医室诊断为“老年性肺炎”，经用青霉素、链霉素、红霉素以及中药等治疗月余，咳嗽减轻，痰亦减少，但仍持续高热不退，腋下体温：上午37。5~38度，下午至晚上39~40。5度，近几天来并出现心烦急躁，时有谵语，神志时清时寐，口干渴而不欲饮，小便短赤，大便数日未行，舌红绛少苔，脉沉滑细数。

听诊：两肺底部大量湿性罗音，体温39。5度。辩证：热邪蕴郁，壅塞肺金。治则养阴清热，宣郁肃降。药用苏叶、苏子各6 前胡6 杏仁10 沙参10 枇杷叶10 黛蛤粉10（包煎）沙莱菔子10 焦麦芽10 茅、芦根各10 。

二诊：10月18日，服上药3剂，发热见轻，神清，夜寐转安，但见咳嗽痰多，舌红绛，苔薄，脉滑数，小便黄，大便排出几枚如干球状，体温37。1度。仍余热未尽，前法进退。药用炒山栀6 淡豆豉10 前胡6 杏仁10 枇杷叶10 沙参10 麦冬10 远志肉10 浙贝母10 茅、芦根各10 ，焦三仙各10 。服上方3剂，热退身凉，咳嗽痰止，夜寐较安，二便正常，又服4剂而愈。（《赵绍琴临床证验案精选》）

方证解释：

本案也用加减杏苏散法，但内热郁闭颇甚，故在苏叶、苏子、前胡、杏仁、芦根、白茅根等原法之中，加枇杷叶宣降肺气，黛蛤粉清热化痰，沙参滋阴生津，炒莱菔子、焦麦芽消食导滞。如此重病大证，竟然用此等轻药治愈，的确有不可思议之感。


医案： 咳嗽（寒凉遏伏，郁热内生）

李某某，女，22岁。2006年8月26日初诊。患者3个月前曾发热，某西医院据化验诊断为上呼吸道病毒感染，用清开灵口服液，并用大剂清热解毒类中药汤剂，发热渐退而咳嗽增重，持续3月不愈。诊时仍有轻微鼻塞，咳嗽连续不断，有少量黏痰而不易咳出，大便三日未解，口干，脉滑略数，舌黯红，苔白薄。辨为加减杏苏散证，处方：苏叶、苏梗、苏子各10 杏仁10 前胡10 芦根30 浙贝母10 紫菀15 炒莱菔子10 。3剂。2006年8月29日二诊：咳嗽止，大便通畅，仅觉咽喉不利，舌正红，苔白薄略腻，脉沉滑。上方加陈皮6 ，3剂善后。


医案：咳嗽（寒凉遏伏，郁热内生）

王某某，男，15岁。2005年11月11日初诊。自述2个月前患感冒，发热，咳嗽，经西医院用抗生素治疗，体温正常，但咳嗽持续月余不愈，。曾请中医诊治，用清肺止咳方多剂，咳嗽始终未能缓解。诊时见咳嗽连声不断，自述咽痒则咳，痰少难以咳出，胸部微痛，舌尖边略红，苔白薄略腻，脉略浮略数。辨为加减杏苏散证，处方：苏叶、苏子、苏梗各6 杏仁10 前胡6 浙贝母6 枇杷叶10 芦根20 陈皮6 。3剂。1剂见效，3剂咳止。二诊加焦三仙各3，2剂以善后。


医案： 咳嗽（风邪伏肺，肺胃郁热）

来某某，男，51岁。患者为某集团公司总裁，曾因感冒发热被诊断为“支气管感染”，在某医科大学附属医院住院治疗，痊愈出院。但出院后仍然咳嗽，持续3月不愈。适逢来北京，经人介绍，请赵老诊治。诊时咳嗽不断，有少量痰，咽喉不利，别无不适，饮食二便正常。舌淡红，边尖偏红，苔白薄腻。诊断为风邪伏肺，内有郁热，兼湿之证，用加减杏苏散法，处方：苏叶、苏子各10 杏仁10 前胡6 陈皮10 芦根30 枇杷叶10。 3剂。此方服1剂咳嗽顿时减轻，3剂咳嗽止。患者感慨万分，不能理解如此轻剂，为何能治愈自己持续数月的咳嗽。

基本方用：苏叶6 苏子10 杏仁10 前胡6 紫菀6 陈皮10 芦根10~30。痰热内郁甚者，加浙贝母10 ；痰黏稠难出者，或黛蛤散10（包煎）；兼积滞者，炒莱菔子10 焦麦芽10 或焦三仙各10；小便黄者，加白茅根10~30 ，与芦根并用。

赵绍琴先生的用方手法，赵绍琴先生临证用方多不固守成方，而是对某一成方进行深入研究后，根据该方所寓之法，变化其方而用之，既守法而不守方。

先生尤其重视“法”的应用，其在《赵绍琴临证400法》自序中对这一问题有过阐述。受赵老的影响，我对中医的“法”作过较长时间的思考。近年来在临床上悟出了其中的一些道理，现简述如下：中医所谓的“法”主要有两种含义：第一，与现行辨证论治的概念相关，即由“辨”而得出“证”，据证而立“法”，据法处方，如肝阴不足，肝阳上亢证，立法为“滋阴平肝潜阳”。第二，与方证的概念相关，指方中所寓之法，如乌梅丸，叶氏称为“酸苦复辛甘法”；乌梅之酸；连、柏之苦；附、姜、椒、辛桂之辛；参、归之甘四法配合，故曰“酸苦辛甘法”。明确了方中所含“法”的结构，就能够变化应用成方，如叶氏将乌梅丸中酸、苦、甘三法组合，用乌梅之酸，与黄连之苦，冬、地、胶之甘三法配伍， 构成了”酸甘化阴、酸苦泄热法“，制定出了连梅汤。另如半夏泻心汤去参姜草枣加枳实杏仁方。深入研究方中所含之“法”，临证用方就可以既基于古方成方，有古方、成方的基础，又不固守成方，而能根据方中所含的“法”，变化而应用之。

第一概念“法”的应用无规矩可循，可以据“证”立“法”，据“法”自己拟定处方。第二种概念的“法”的应用要求严格，必须熟谙古方成方，深刻理解理成方的结构及其所含的“法”，并善于在原方基础上，守其“法”而变其方。在这一方面，叶桂为我们树立了典范，他熟知古方，而不墨守成规，善于根据古方所寓之法变化古方，自出新“方”。

摘自《温病方证与杂病辨治》


医案：干咳无痰 嗓中有物

胡某，男，49岁，MG华侨。半年前起咳嗽频频，干咳无痰，在MG经中西医诊治不愈，借回国探亲之便，试图中药治疗。

初诊2009年9月25日，患者体型略瘦，咳而不爽，自诉喉中如有物阻，不上不落，夜睡不寐，指尖稍凉。舌淡红苔薄，脉细略弦。

此半夏厚朴汤合四逆散证也，处方： 法半夏24，川厚朴（后下）20，云茯苓24，柴胡24，白芍15，枳实15，甘草12，桔梗15，生姜3片，紫苏叶15。4剂，水煎服。 9月29日复诊：服药后能安睡，干咳大减，喉中如有物阻亦减。再进7剂，以图巩固。

按：

《金匮要略.妇人杂病脉证并治》曰：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。条文描述很形象，是专门针对咽喉有异物感的。《医宗金鉴》称之为“梅核气”。

此证临床实为常见，医者每每忽略。临床可有两类情况表现为此证。

1、喉源性咳嗽。往往干咳无痰，咳嗽频频，甚至连声不断，如有气上冲，讲话时吸气也咳，在空调间吸进冷气也咳，夜间睡觉常咳至醒来，问病人有痰否？答曰：不多。痰色如何？曰：白色。医者不要误认为寒饮射肺而用姜、辛、麻、桂等。也不要见咳之不爽以为风热犯肺或温燥犯肺，而用宣肺、止咳、化痰、润燥等，难有愈期也。如喉源性咳嗽热象不显，黄师盖以此方合甘桔汤、诃藜勒散为治，每收奇效。刘守真有“诃子汤”即甘桔汤加诃子，治失音不能言语。

2、此证也有为精神症状表现之一，相当于现代医学的“癔球症”的一种表现。奔豚证也是癔球证的一种，但中医治之有别，奔豚是动的、上冲的。而此方证是《千金方》所谓“咽中贴贴”之证也。

如果有郁证表现可合四逆散。《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。细看四逆散之五个或然证均可视为精神症状。

而本例干咳而指尖冷，不寐，咽中如有物阻，正好以此方合治也。

必须强调，此方药仅五味，看似平淡无奇，万不能乱作加减。从本药物组成看为后世理气化湿之品，后世之藿香正气汤十多味药中便有此五味。但临床上半夏厚朴汤仍是半夏厚朴汤，正气汤仍是正气汤，不要混同视之。用正气汤是治不了咽中如有炙脔的。 胃酸反流，咽喉不适，或食道痉挛、吞咽障碍、呕吐等，也可考虑使用本方。胃酸反流可用半夏厚朴汤合旋覆代赭汤，偏热合左金丸，偏寒合吴茱萸汤。咽喉有堵塞感可和橘枳姜汤。

本方的煎服法，本方后载：“以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服”。少阴病关于咽痛有四个条文，共5首方：猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤。苦酒汤服法是“少少含咽之”。半夏散及汤的服法是“少少咽之”。猪肤汤是“温分六服”。仲景方多是日三服。而半夏厚朴汤却要四服，联系咽喉诸方观之，咽喉疾患的服药法是要注意的。

又按：

观黄师以半夏厚朴汤合刘河间诃子散治喉源性咳嗽，可谓得心应手。黄师曾与卢正平师伯电话交流此方体会。师伯曰：“此即温病凉燥也”。黄师不禁拍案叫道，一言惊醒，不过时医只知治燥以润，只识桑杏汤，不会用杏苏散也。《内经》曰：“燥饮所胜，治以苦温，佐以甘辛”。杏苏散可能是半夏厚朴汤演变而来的。

读后解析：

本案属喉源性咳嗽。有以下特点：

1、病程长，咳嗽半年，久治不愈；
2、干咳无痰，咳嗽频频，咳而不爽，自诉喉中如有物阻；
3、兼证：夜睡不寐，指尖稍凉；
4、舌淡红苔薄，脉细略弦。

其第1、2条症状及舌淡红苔薄属太阴寒饮内停的半夏厚朴汤证；而脉弦属少阳气郁之脉，夜睡不寐、指尖稍凉属少阳气郁之证，为四逆散证。故黄师选用四逆散合半夏厚朴汤，另加桔梗配甘草利咽止咳。由于辩证用药无误，故十余剂即愈。

半夏厚朴汤载于《金匮要略.妇人杂病篇》“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。现代用其治疗慢性咽炎、咽部异感症、外感病后遗留的长期咽痒咳嗽、喉源性咳嗽、神经官能症、胃-食管反流证等。

这里特别强调的有两点：
1、本方合甘桔汤、诃黎勒散治疗喉源性咳嗽，即半夏厚朴汤加桔梗、甘草、诃子治干咳喉痒，失音不能言语效好；
2、胃酸反流可用半夏厚朴汤合旋覆代赭汤，偏热合左金丸，偏寒合吴茱萸汤。咽喉有堵塞感可合橘枳姜汤。
小小半夏厚朴汤，廖廖数味，加减应用得当，可屡起疑难顽症。不可小觑！


医案：咳嗽

男 9+岁 成都人 2019.2.6(年初二) 10:00 网诊 咳嗽10天。曾服咳特灵、阿莫西林、止咳糖浆等中西成药无效，多方求治未果。刻诊:咳嗽，有痰，咯之不出，未见怕冷、流涕、咽痛等症，纳眠可，尿黄，大便软。舌淡红，苔白而腻，呈水滑感。脉未知。

寒湿咳嗽，饮留于肺。 处苓甘五味姜辛汤加味。 干姜5g 细辛3g 五味5g 茯苓15g 厚朴9g 神曲6g 藿香9g 杏仁9g 苏叶9g ×3付

(煎服法:水煎服。先浸泡30分钟，大火熬开，再小火熬10-15分钟，倒出约200ml，放在一边；加水，大火熬开再转小火20分钟，倒出，两次混合，总约400ml；少量频服，每付药分5-6次服完，每次50-80ml。)

次日11:41回复:已见效，几乎不咳嗽。嘱尽服之，以除却留于肺胃之残兵败甲。


医案：咳嗽

男 4岁 2019.2.7(年初三) 12:00 网诊

咳嗽20余天。家长述咳嗽起因不慎受凉。10余天前于医院住院期间查出肺炎，输液10天，期间发烧3天，输液后已降温，但咳嗽未减轻。之前每次感冒咳嗽，常用抗生素治疗。患儿此次为首次服中药。刻诊:咳嗽不止，听喉音似有痰，小儿年幼，不懂咯痰，睡前咳甚，半夜易咳醒，睡眠不佳，纳食欠馨，却喜食零食，未见怕冷、流涕等，舌稍红，苔白腻，根厚，脉未知。

寒湿咳嗽，胃失健运。 拟苓甘五味姜辛汤合保和丸加减。

干姜5g 细辛3g 五味子5g 半夏9g 厚朴9g 陈皮12g 连翘6g 山楂12g 神曲9g 藿香9g 杏仁9g 紫苏9g 茯苓15g ×2付

次日晚饭后回复:已几乎不咳嗽，胃口稍好转。其后以霍朴夏苓汤加减服之，宣上畅中开下，以求排尽体内寒湿改善体质。服后，随诊十余天，获效良好。

2019学年，笔者恰好在成都实习，期间一边自学伤寒论，一边跟诊成都附近中医馆的坐诊老师，其中有成都中医药大学金钊老师。这一年对好些方剂体会深刻，就比如本次医案中运用的苓甘五味姜辛汤、霍朴夏苓汤、保和丸。这些体会，从感受成都的气候人文、跟诊期间的所见所闻及自学伤寒温病的所思所想中，反复摸索而来。

成都地处盆地，见阳不足，湿性本趋下，西向又有自青藏高原而来的寒冷空气，寒气入盆地而难出走，故散布其间，寒湿相合而为邪。巴蜀之地虽为天府之国，然川人常年生活工作于此，日积月累，深受其害。论湿气，自以为四川比湖湘及东南沿海重上十倍亦有过之而不及，而盆地少风，不如东南沿海，单纯淡渗利湿断不可取，湖湘之辛辣燥湿又似有不足，因此四川之麻辣乃是川人长期以来形成的习惯，这或许也是古人智慧的体现。温中畅气祛湿辟邪可谓恰到好处，而苓甘五味姜辛汤即是同类方剂，可广泛运用于肺胃寒湿性质疾患。伤寒小方苓甘五味姜辛汤可见于小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等方剂，归纳为姜辛味夏组合，专为肺留寒饮而设，辨证准确，效如桴鼓。如用于小儿者，可合保和丸、杏苏散、霍朴夏苓汤加减变化，运筹其间，不出其理，均能奏效。

金钊老师师从宋兴老师、陈潮祖老师等，并深研脾胃论及温病各家，尤其擅长霍朴夏苓汤、三仁汤、补中益气汤等方剂的加减运用，圆机活法，灵活多变，加之字体飘逸笔法灵动，颇有大家风范，看其处方，亦是一种享受。跟诊期间，金老师提到最多的便是如何祛湿，常言祛湿要取药物微辛微温之性，多用轻宣芳化之药，如藿香佩兰豆豉之属，或寒或热或表或里，不离辨证论治。理论思想虽来自温病各家，但与川地之特殊气候不谋而合。大多呼吸消化系统疾病，一见同类型舌苔便常可以霍朴夏苓汤为基础加减用方，效果良好，而又往往出其不意。

在成都体会“寒湿”这类致病邪气的过程中，加上反复接触临床和有意观察，渐渐地发现，原来在“小儿”这类群体身上看到这类证型的概率也相对较大。细思其因主要有两点：1.小儿先天发育不全，肺脾肾等均未完善，中医儿科学概括为“脏腑娇嫩、形气未充”，表现为免疫力不足，防御力欠佳，寒湿为阴邪最易突破防御屏障而内客机体。与外界连通除了肺系便是胃肠道，胃肠有邪便容易积滞，因而小儿临床起症多以呼吸消化系统为主；2.现如今小儿起病后，尤其在肺系疾病上，抗生素的滥用、输液的普及以及某些医家不加辨证情况下惯用清热解毒药等更是加大了其它证型转为寒湿证的可能性。而久而久之，此类患儿多有体质的改变，甚至影响生长发育。

因此，治小儿外感寒邪夹湿咳嗽，或久用清热解毒药或抗生素或激素的咳嗽，治疗要分两步，一步治咳，二步调理。如果用药准确，开始一两付药好了，后面需要继续调服一周左右，按寒湿郁闭的深浅而定，以苔为基，以症状为点。但是继续服药，会有可能引起再次咳嗽，不必惊慌，这不同于之前的病理的咳嗽，而是寒湿外排的表现(如果客观的看“外感咳嗽病”，也并非一种病，因为咳嗽本身也是人体自主抗邪，自主把寒湿排出体外的过程)。然而后面调理这事，不好提前告知患者，在初次处方时，未知疗效如何，急于告知后面之事，便觉得有种“心力不足，轻浮不求疗效”的感觉；但是两三付药病好了之后，患家不及时复诊，终于又治标不治根。病虽然好了，常常复发，反复感冒咳嗽，如果不调理，就难以遏止寒湿再次猖狂肆虐，病虽不重，但一病再病，父母实在劳心伤神，头痛迭起。医者当及时随诊，密切关注患儿病情变化。

此外，在诊断上，对有呼吸消化系统相关疾患的患儿，诊舌尤为重要，不管患儿如何哭喊，非撬开牙齿必见其舌不可。不见舌头便不知虚实寒热，也就不敢处方用药。多次实践后方知前人所言并非虚话。谨记谨记！

杏苏散 竟