犀角地黄汤(方歌)

组成

犀角 （水牛角代）一两（30g）　　生地黄 半斤（24g）　　芍药 三分（12g）　　牡丹皮 一两（9g）
如无 犀牛角，可替代品：水牛角、玳瑁（温病热扰心营引起的神昏谵语/斑色紫黑/痘疮黑陷/尿血）、升麻（胃热吐血/中气下陷崩漏）

方歌

犀角地黄芍药丹，
血热妄行吐衄斑，
蓄血发狂舌质绛，
凉血散瘀病可痊

犀角地黄芍药丹,
热盛血分服之安

犀角地黄芍药丹,
血升胃热火邪干,
斑黄阳毒皆堪治,
或益柴芩总伐肝

用法

上药四味，口父咀，以水九升，煮取三升，分三服（现代用法：作汤剂，水煎服，水牛角镑片先煎，余药后下）。

功用

清热解毒，凉血散瘀。

主治

热入血分证。
1、热扰心神，身热谵语，舌绛起刺，脉细数。
2、热伤血络，斑色紫黑、吐血、衄血、便血、尿血等，舌红绛，脉数。
3、蓄血瘀热，喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。

主治热入血分证，热扰心神，身热谵语，舌绛起刺，脉细数； 热伤血络，斑色紫黑、吐血、衄血、便血、尿血等各类出血性疾病，舌绛红，脉数； 蓄血瘀热，喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。临床应用于治疗再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、骨髓增生异常综合征、过敏性紫癜、急性白血病等各类出份有热的出血性疾病和血液系统疾病见上述症状者。


方解

本方治证由热毒炽盛于血分所致。心主血，又主神明，热入血分，一则热扰心神，致躁扰昏狂；二则热邪迫血妄行，致使血不循经，溢出脉外而发生吐血、衄血、便血、尿血等各部位之出血，离经之血留阻体内又可出现发斑、蓄血；三则血分热毒耗伤血中津液，血因津少而浓稠，运行涩滞，渐聚成瘀，故舌紫绛而干。此际不清其热则血不宁，不散其血则瘀不去，不滋其阴则火不熄，正如叶天士所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”

治当以清热解毒，凉血散瘀为法。方用苦咸寒之犀角为君，凉血清心而解热毒，使火平热降，毒解血宁。臣以甘苦寒之生地，凉血滋阴生津，一以助犀角清热凉血，又能止血；一以复已失之阴血。用苦微寒之赤芍与辛苦微寒之丹皮共为佐药，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之功。四药相配，共成清热解毒，凉血散瘀之剂。本方配伍特点是凉血与活血散瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。

本方与清营汤均以水牛角、生地为主，以治热入营血证。但清营汤是在清热凉血中伍以银花、连翘等轻清宜透之品，寓有“透热转气”之意，适用于邪初入营尚未动血之证；本方配伍赤芍、丹皮泄热散瘀，寓有“凉血散血”之意，用治热入血分而见耗血、动血之证。

本方治证由热毒炽盛于血分所致。心主血，又主神明，热入血分，

一则热扰心神，致躁扰昏狂;

二则热邪迫血妄行，致使血不循经，溢出脉外而发生吐血、衄血、便血、尿血等各部位之出血，离经之血留阻体内又可出现发斑，蓄血;

三则血分热毒耗伤血中津液，血因津少而浓稠，运行涩滞，渐聚成瘀，故舌紫绛而干。此际不清其热则血不宁，不散其血则瘀不去，不滋其阴则火不熄，正如叶天士所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，治当以清热解毒，凉血散瘀为法。

方用苦咸寒之水牛角为君，凉血清心而解热毒，使火平热降，毒解血宁。
臣以甘苦寒之生地，凉血滋阴生津，
一以助水牛角清热凉血，又能止血;
一以复已失之阴血。用苦微寒之赤芍与辛苦微寒之丹皮共为佐药，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之功。

四药相配，共成清热解毒、凉血散瘀之剂。本方配伍特点，是凉血与活血散瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。

仍然是以水牛角为君（传统为犀角），清热凉血，而且用水牛角清热凉血不会留瘀，本身它能够活血。生地能清热养阴，考虑到热到血分必然伤阴，阴液的损伤。

丹皮、赤芍这个佐药，是方义分析的重点。丹皮、赤芍都偏寒性，能够清热凉血，这是增强水牛角、生地的凉血作用，相当于佐助药，丹皮、赤芍又有散血化瘀的作用，丹皮凉血散瘀，赤芍有活血作用，结合起来能够使全方凉而不瘀，凉血止血而不留瘀血，这是中医在配伍当中，配中药当中经常要考虑的。扬长避短。

配伍特点 凉血与化瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血有无冰伏留瘀之弊。

凉血与化瘀并用，所以方义分析中，丹皮、赤芍是非常重要的。有些清热凉血，不考虑全方凉而不瘀的话，临床上也时候出血停止了，后来经常发生留下点后遗症，疼痛，像溃疡出血这类，经常有的。不出血了，以后平常有些疼痛可以出现，饮食不当等等，就开始也一些胃痛。

清营汤与犀角地黄汤比较（主治证候，功用，配伍特点）

这是学习清营凉血的一个重要问题。主治证候，一个热邪，温热病邪初入营分，清营汤。所以它可以有一种动态的，由气到营的动态特点，比如说他口渴或不渴，或者发热了，一般情况白天低一点，身热夜甚，随着他白天晚上热的高低不同，判断热邪在气、在营的多少，所以它主治证候方面，集中反应的它是热型的特点。在初入营分的热型特点。

它在涉及到心神病变方面，主要反应在时有谵语，神烦少寐，这些是实际上在营血分都会有。

功用方面，清营汤以清营解毒为主，配合透热转气，犀角地黄汤以清热凉血解毒为主，配合散瘀。

配伍特点上，一个强调透热转气结合，一个强调凉而不瘀。凉血配合散瘀。

运用

犀角地黄汤作为基础方，主要用于热证出血，热证出血它有一些特点，伤及心神，以及血热之后，出血伴随的发斑发疹，斑色紫黑，或者出血偏血色鲜红，伴有发热，运用当中，阳虚失血脾胃虚弱，这类很寒凉，不适宜了。我们清营凉血就讨论到这里。

本方与清营汤相比，两者均以水牛角、生地为主，以治热入营血证。但清营汤是在清热凉血中伍以银花、连翘等轻清宣透之品，寓有“透热转气”之意，适用于邪初入营尚未动血之证;本方配伍赤芍、丹皮泄热散瘀，寓有“凉血散血”之意，用治热入血分，而见耗血、动血之证。

方义

犀角这味药现在不能入药用了，临床上常用水牛角来代替。方中以水牛角为君，清热凉血，而且用水牛角清热凉血不会留瘀，本身它能够活血。生地能清热养阴，考虑到热到血分必然伤阴，阴液的损伤。丹皮、赤芍这个佐药，是方义分析的重点。丹皮、赤芍都偏寒性，能够清热凉血，这是增强水牛角、生地的凉血作用，相当于佐助药，丹皮、赤芍又有散血化瘀的作用，丹皮凉血散瘀，赤芍有活血作用，结合起来能够使全方凉而不瘀，凉血止血而不留瘀血。

犀角地黄汤作为治疗出血性疾病基础方，主要用于热证出血，热证出血它有一些特点。若阳虚失血脾胃虚弱，这类药很寒凉，肠胃功能差、月经期等，就需要在医生指导下用药。


主治证候特点

神志症状
血分有热，心主血，心藏神，所以神志方面首先会产生影响。
瘀血
出血
热邪作用于血分，产生两方面的变化，一个迫血妄行，造成各种出血。这是犀角地黄汤的一个主治当中，主要的方面。第二个，热邪使血液浓缩，热邪煎灼，血液浓缩，因热可以致瘀，造成瘀血现象。

主证分析

血分热盛：
热扰心神─身热、神昏、谵语。(血分热盛常见）
热伤经络─吐、衄、便、尿各种出血，斑色紫黑。
蓄血瘀热─喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。

谵语或神昏这类轻浅阶段，心烦这些，也都是在血分热盛能出现。热伤血络，热邪迫血妄行，产生吐血、衄血、便血、尿血，各种出血，发斑发疹，那斑色一般紫黑。从出血这点来讲，因热导致的出血，上下都可以出现，但相比偏多，上部较多。吐、衄这类较多。这种由于温热病邪到血分，导致这种典型的血热出血。上部，外部，肌肤发斑，发疹这类，上部吐血、衄血这类较多。相对下部较少。下部以湿热熏蒸，损伤血络出血为多，包括我们以后在脏腑热证当中，清脏腑热小蓟饮子，槐花散这类很多，跟湿热有关。这里强调的重点在温热引起。

证候特点第三点是蓄血瘀热，这里我们强调蓄血是一种泛称，在某些组织脏器里面血液瘀滞不畅，叫蓄血，完全不通，叫瘀血，这个有一定区别。但这个不是蓄血证，蓄血证也是血瘀热结在下焦，以后要讲的理血剂的桃核承气汤，蓄血证这个提法。只要提蓄血证就是桃核承气汤证，这是它的一个专利了。这里的蓄血是泛指，热和血结，反应喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。反映出血热互结，血行不畅，甚至于形成瘀血。喜忘如狂往往突然发生一下，这是热病过程当中，瘀和热扰乱心神所致。

这是血分热盛的证候的一个分析，常见的三个方面。

热入血分之各种出血证

吐血：黄芩、石膏、白及、三七。
衄血：黄芩、栀子、侧柏叶、白茅根。
便血：地榆，槐花
尿血：白茅根，小蓟
皮下出血（紫癜）：紫草、仙鹤草、旱莲草、茜草、大枣

用药，光这个基础方当然不成，在这基础方运用前提下，根据不同出血，可以配伍一些相关的药物。也究是辨证为主，辨病为辅。异病同治，同中有异，异病证相同，都用这个方，同中有异，加味不同。这是列了一些参考的，针对的一些出血的辅助用药。


运用

1、辨证要点：本方是治疗温热病热入血分证的常用方。临床应用以各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛为辨证要点。

2、加减变化：若见蓄血、喜忘如狂者，系热燔血分，邪热与瘀血互结，可加大黄、黄芩，以清热逐瘀与凉血散瘀同用；郁怒而夹肝火者，加柴胡、黄芩、栀子以清泻肝火；用治热迫血溢之出血证，可酌加白茅根、侧柏炭、小蓟等，以增强凉血止血之功。

3、现代运用：本方常用于重症肝炎、肝昏迷、弥漫性血管内凝血、尿毒症、过敏性紫癜、急性白血病、败血症等属血分热盛者。

4、使用注意：本方寒凉清滋，对于阳虚失血，脾胃虚弱者忌用。


名医心悟

关幼波(北京市中医院教授)
关老以犀角地黄汤合清营汤加减[(鲜白茅根60克，金银花30克，生石膏25克，玄参、牡丹皮各12克、生地黄、天花粉、生甘草各15克·大黄炭、阿胶、白及各6克，荷叶炭3克，犀角粉(冲)]。治疗温毒内蕴之原发性血小板减少紫癜(摘自《名医治病》第172页)。

谢海洲(名老中医)

我治白塞综合征即以犀角地黄汤为主，加三黄解毒、升麻、土茯苓、当归、连翘、赤小豆效甚好，紫瘢、再生障碍性贫血、溃疡病出血，我均用此方为主，无不取得一定疗效。过去我曾用玳瑁粉代替犀角，认为效果比水牛角强(摘自《谢海洲临床经验辑要》第318页)。

焦树德(北京中日友好医院教授)

我治疗热证吐血时，常用犀角地黄汤加白茅根、生赭石(先煎)、生石膏(先煎)、生藕节各30克。
对热证尿血，常加小蓟30克，白茅根炭20克，炒黄柏12克，木通6克。治热证便血，常加地榆15~20克、槐花炭9~12克。
血热发斑，则加生石膏30~40克(先煎)，玄参15克，青黛10克(布包)，紫草6~9克。
我曾用此方加玄参15~20克，生石膏30~40克(先煎)，知母10克，生藕节、栝楼各30克，白及、杏仁、苏子、金沸草各10克，用于治疗支气管扩张、大叶性肺炎等病表现为热证咯血的患者，每收佳效(摘自《方剂心得十讲》第35页)。

刘金霞(中医专家)

以犀角地黄汤[犀角粉2克(冲服)，生地黄30克，牡丹皮9克，去芍]加三七6克，大蓟、藕节、怀牛膝各9克，白茅根30克。全方具有清热祛火，凉血止血作用。治疗肺经热盛，胃热炽盛，肝火上扰，肝肾阴虚之鼻出血[摘自《陕西中医》1989；10(4)：103].

陈铭神(中医专家)

以犀角地黄汤加紫珠草、白茅根、甘草治疗证属热淤伤络所致肺源性心脏病，有显著改善血液循环、提高疗效的作用[摘自《中西医结合杂志》1985；(5)：463]。

韦俊(中医专家)

以犀角地黄汤加连翘、芦根、麦冬、丹参、仙鹤草、小蓟、茜草为基本方。加味治疗证属热郁内外，迫血妄行之过敏性紫癜肾炎。如出血严重加三七粉；尿血严重加琥珀、旱莲草[摘自《陕西中医》1984；(5)：15].

马绍尧(中医专家)

以犀角地黄汤合黄连解毒汤加减，治愈20例证属三焦热毒充斥之败血症(高热寒颤，头痛烦躁，关节疼痛，小便黄赤，大渴引饮，或神志不清、谵语或呕恶、苔黄腻而糙、舌质红绛、脉洪大数[摘自《广西中医药》1983；(6)：18_.

雷在彪(中医专家)

以犀角地黄汤加丹参15克，茜草、金银花各12克，紫草、丹皮各10克。加味治疗证属邪热迫血妄行之过敏性紫癜21例。如胸痛、口苦，加柴胡、黄芩、栀子；心烦、心火炽盛，加黄连、木通、麦冬；尿少、血尿，加白茅根、小蓟、早莲草；腹痛便血加槐花、地榆；关节肿痛加苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、桑枝。治疗结果：痊愈14例，好转5例，无效2例[摘自《广西中医药》1987；(6)：9].李英林(名老中医)紫癜病在临床常见以血热妄行为多见。血热型以起病急骤，广泛出血，伴有热象为其特点。治疗应着重清热凉血止血，首选犀角地黄汤加减[鸡血藤30克，生地黄、藕节、白茅根各20克，侧柏叶、紫草各12克，广犀角(分冲)、丹皮、赤白芍各10克]水煎服(摘自《名医特色经验精华》第191页)。

王志恒(名老中医)

急性“再障”，属于中医急痨、髓枯、温毒范围，起病急骤、持续高热，鼻出血齿出血，皮下瘀斑，舌苔黄腻，脉洪数。治以凉血止血，清热解毒，方用犀角地黄汤合十灰散加减及清热安宫丸，此证多属邪盛精衰的急危重症(摘自《名医特色经验精华》第198页)。

李玉森(中医专家)

以犀角地黄汤加柴胡、当归、茵陈、金银花，适当配合抗生素，并及时对症治疗，证属肝胆湿热之胆道出血症13例。治疗结果：全部治愈(摘自《福建中医药》1983；(5)：60)。

日·小岛喜久男(日本汉医学家)

以犀角地黄汤加金银花、连翘加减。配合化疗急性早幼粒细胞性白血病62例。缓解32例，好转5例(摘自陈达中翻译的《东洋医学会志》1970；(3)：1)。


医案：咳血

曲某，女，29岁。 初诊;1970年4月。

主诉及病史∶患咳血病2年之久，西医诊为"支气管扩张"。有慢性肝炎、风心病史。主症;月经赶前，动则淋漓不断，血色紫黑。午后发热，咳血，血色先紫黑后鲜红，少则5天咳血1次，多则10天咳1次，有时可连续咳血两天，咳血量多达500ml。胸痛、心跳气短、失眠易惊，四肢酸痛，口干渴不欲饮，食少便秘、小便黄浊。

诊查∶颜面苍白少华，口唇青，舌质淡无苔，体质消瘦，精神不振。呼吸气短，语声急躁。脉弦数。 辨证;病属肝阴不足，阴亏阳炽，灼伤肺络咳血证。 治法;治拟滋阴抑阳、敛阴柔肝，生血固络、凉血止血之剂。

处方;山药50g石斛25g玄参25g麦冬20g生白芍20g当归15g龙骨25g牡蛎25g藕节50g茅根20g 1剂两煎，取汁300ml，早午晚3次温服，连服10剂。

二诊∶服药后咳血止，3个月未犯。嗣后犯时血量很少。仍用前方加大小蓟50g，龙牡各改为50g。服法同前，连服15剂。

三诊∶脉象缓滑，月经调，咳血止，诸症消失。惟心悸失眠，食欲欠佳。此系阴充阳平，肺阴回、络脉复。因失血日久，血不荣心，脾胃失调之故。改服益气滋阴养肺，生血补心安神，佐以健脾消食之品。

处方∶党参25g麦冬15g花粉20g当归15g炒枣仁25g鸡内金20g神曲20g麦芽20g竹茹20g

服法同前，连服8剂愈。追访3年未犯。

按语

从脉证分析，证属七情郁结，肝郁化火犯肺，耗伤肺阴，阴亏阳炽，络脉损伤咳血证。脉弦数是肝郁化火之脉;经血赶前，淋漓不断，日多不止，是肝火伤阴，肝阳偏旺，肝不藏血，血热妄行之故;胸痛为肝气郁结，疏泄条达失调，气机闭阻之证;心跳、气短、失眠为失血过甚，血少不荣心、神不归舍之象;便秘、小便黄浊、口干渴不欲饮，为阴亏阳炽、肺之气阴耗伤、肺失肃降之职;因肺与大肠相表里，通调水道下注膀胱故也。四肢酸痛为母病及子，肝肾阴亏，筋骨失养。治拟滋阴抑阳、敛阴柔肝之剂，即"壮水之主以制阳光"之义。佐以固络凉血止血之品，其中玄参、藕节、龙骨、牡蛎、白芍为重点药物。用此之意，宗《素问·生气通天论》∶"阴平阳秘，精神乃治"，使阴充阳平、络复血止而愈。最后服益气滋阴养肺之品，以复肺之气阴;和服生血补心安神之品，以复心之阴血;佐以健脾消食之品，调和脾胃，助气血生化之源而收功。


医案：七窍（目、鼻、口、二便）出血

姜某，男，14岁。 初诊∶1974年11月。

主诉及病史∶西医以"出血热"待查，收入院治疗。血常规∶红细胞300万/mm3，白细胞15800/mm3，血小板4.4万/mm3。 诊查∶七窍（目、鼻、口、二便）出血，周身有黍米大出血点，午后发烧、烦躁，口干渴。面色、口唇、舌质色赤，苔白中黄燥，脉弦数，肌肤烙热，胃腹按之不痛。

辨证∶病属中医衄血范畴。审证求因，为外邪客入，从阳化热，灼伤络脉，动血之大衄证。 治法∶治拟滋阴清热、凉血止血复络法。 处方;生地20g玄参25g金银花20g连翘15g广角5g大青叶10g丹皮10g白芍10g茅根25g大小蓟25g藕节25g

1剂两煎，取汁250ml，频频服下，一日尽剂。 二诊∶服药3剂，衄血减半，诸症悉轻。舌苔微润。此乃阴津欲回，热邪渐清，营血欲调之征。仍用前方去白芍，加麦冬15g治之。

三诊∶前方药服5剂，发热、口干、烦躁均除，身上出血点消失，衄血证解。脉转弦滑。惟大便时带血。此为热清邪去、阴生阳平、营血欲回之兆;大便下血乃肠道阴络未复。前方加生地榆20g，服法同前。

四诊;前方药服3剂，诸症除，七窍未有出血，脉缓和。血常规;白细胞8500/mm3、红细胞380万/mm3、血小板8.6万/mm3。此乃邪去正复，继用犀角地黄丸服之，金银花煎汁为引送服，每次1丸，1日2次，服1周。清热解毒凉血以善后，防遗患于后。

按语

《金鉴》云∶"失血身凉脉小烦，大疾身热卧难凶。"七窍出血，脉弦数，身烙热，病已险笃。针对客邪从阳化热，阳盛乘阴，损伤络脉，迫血妄行之病机，治以重剂滋阴清热，直折其阳执而生津，佐以凉血，止血复络之品，共使溢血循经归脉，达衄止之目的。方中生地、玄参、广角、金银花、连翘滋阴清热解毒;丹皮、茅根、大小蓟、藕节凉血止血复络。复诊去白芍加麦冬者，取其助滋阴清心之力，教护神明之主，防热犯心包。用地榆炭，取其固肠络止便血除余患，共奏阴充阳平，热清络脉复之功。


医案：出鳞屑性红斑

刘某某，女，22岁，2023年5月3日初诊。全身出鳞屑性红斑4年。4年前全身出鳞屑性红斑,痒，曾在当地用中西药效不佳。现全身见散在小片红斑脱屑，痒。面黄，纳口，二便如常，口干不苦，舌红，苔厚，腻白，脉沉。

诊断：银屑病。 证属：积热入血。 治则：凉血清热 拟方：犀角地黄汤加减。

处方：水牛角30g， 先煎十分钟，生地18g ，丹皮12g， 紫草20g，半枝莲30g，土茯苓30g ，蜈蚣2条 ，白鲜皮30g，板兰根20g，白茅根30g， 炙甘草10g。14剂，水煎服。

5月17日复诊：皮损基本消退，仅小腿部尚有淡红斑，痒止，舌淡红，苔薄白，脉同前，上方加雷公藤20g，先煎十分钟，川牛膝10g，14剂，水煎服。

6月2日三诊：未见新疹，舌稍红，苔薄白，脉可。

体会

本案青壮年妇女，虽患病已4年余，但脉象不虚，表明正气尚充，此例辩证较容易，舌苔厚腻，红斑鳞屑，舌红，血热也。方选给予犀角地黄汤加味。犀角地黄汤中犀牛角昂贵、稀少，用水牛角代替。水牛角性咸寒，归心、肝、胃经，能入血分，清心肝胃三经之火，凉血解毒，为主药。配以生地甘寒凉血、清热滋阴，丹皮、紫草凉血散瘀，辅以板蓝根、半枝莲等均甘、苦寒之品，能清热解毒，为佐药，白茅根甘寒，凉血止血，清热利尿，能清血分之热，蜈蚣、白鲜皮搜风止痒，生甘草解毒、调和诸药，为使药。诸药合用，共奏凉血活血、清热解毒之功。个人体会，对于皮肤病的辨证，首先要明确患者的体质，是虚？是实？还是有湿、有郁(瘀)？然后看发病季节、外界受寒、受热、饮食因素、情志因素等，明确了这些，辨证就会得出正确结论,疗效就有保证。


医案：呕血盈盆

倪×× 往返宁波，途间辛劳，饮食不节，脾胃有伤，湿热内停，蒸及胃络，致呕吐血盈盆。晡热汗出，苔黄脉洪。一身面目尽黄，虑再血涌。

大黄15g 生山栀10g 茵陈10g 丹皮10g 连翘10g 赤芍10g 广犀角3g。7贴。

二诊，药后症有改善，化验黄疸指数，SGPT均下降。 生大黄10g 生山栀10g 茵陈10g 赤芍10g 茯苓15g 茅根30g。


医案：肝昏迷

张×× 年青力壮，入院诊为急性肝萎缩，嗜眠，已入肝昏迷前期，自谓不救。

生地30g 犀角3g 丹皮10g 连翘10g 石斛10g 生大黄15g 地鳖虫10g 桃仁10g 大腹皮子各10g 枳实10g。7贴。 二诊：便下臭秽甚多。腹满减，证虽改善，尚未乐观。 原方加人参3g 黄芪50g。7贴。

三诊：以后以一月调理渐瘥。


医案：慢性肝炎

谢×× 男性，41岁，干部。有慢性肝炎史，表面抗原反复阳性1年有余，其它肝功能正常，偶有肝区刺痛，大便溏，脉弦细，苔中白厚，辨证为肝虚气郁，脾虚湿阻。方用太子参15g

五味子6g 全瓜蒌15g 柴胡9g 延胡索9g 苍术9g 茯苓9g 羊蹄根15g。上方连续服用2个月后，表面抗原转阴，随访1年无复发。


医案：肝炎

郑××，男，37岁。

初诊：1971年12月28日。10年前患肝炎，6年前转为慢性肝炎，3年前检查肝胁下三指半，质地硬，脾可扪及左肋下一指许，腹部无转移性震荡，浊音，腹壁静脉怒张。白蛋白／球蛋白＝2g／4g 蛋白电泳Y球蛋白29.5％，面色晦黑，胸、手、颈均有蜘蛛痣，周身浮肿，下肢尤甚，两胁疼痛，右上腹疼痛，腹胀，食后益甚，大便初硬后溏，唇色紫暗，舌质紫暗有瘀斑，口干，不欲饮，气短乏力，少寐怕冷，脉细弦数。治则：活血软坚以利气。

当归9g 制大黄9g 地鳖虫3g 桃仁6g 嫩苏梗9g 茯苓9g 枳壳9g。

二诊：1972年1月3日，服上方后胃纳较差，头热口干，大便干结，四肢仍浮肿，脉浮弱。治则：活血化瘀为主兼加健脾益阴，清热利水。 党参9g 茯苓9g 制大黄9g 地鳖虫6g 桃仁6g 龙胆草6g 山栀9g 玉米须30g 阿胶6g 炮山甲粉1.2g（吞）。

三诊：1972年2月14日，服药40余贴，浮肿减轻，面色由黑转黄，面部蜘蛛痣已退，但胸手颈部仍有。舌上瘀斑已消失，两胁隐痛，小便黄，腰酸背痛，现面部下肢仍有浮肿，白蛋白／球蛋白＝3.5g／2.0g 锌浊度20，蛋白电泳Y球蛋白18.5％。

治则：活血化瘀软坚，兼清血热。 当归9g 制大黄9g 丹皮9g 地鳖虫9g 桃仁9g 连翘9g 茯苓9g 玉米须30g 鳖甲15g。

服上方后白蛋白球蛋白倒置情况明显好转，蛋白电泳Y从29.5％下降至18.5％，锌浊度亦下降。


医案：支气管哮喘

张××，男，60岁，门诊号：21952，

就诊日期：1991年7月6日。 患支气管哮喘2年余，有肺结核病史，喘息抬肩，时有胸闷，腰酸乏力，痰不多，舌胖苔白腻，脉滑数。

处方：旋覆花9g 全瓜蒌15g 碧桃干15g 老鹳草15g 五味子6g 生甘草3g 黄芪15g 仙灵脾15g 巴戟天15g 苁蓉15g。7贴。 另：海马1g研粉日2次服。

二诊:(7月13日)服上方7贴，喘息胸闷减轻，痰多色白，难咯，舌淡胖苔薄。 处方:上方加姜半夏9g 陈皮6g。14贴。

三诊:(7月27日)喘促基本控制，改用下方长服。 处方:红参30g 蛤蚧一对去头足，五味子15g 止药共研细末，每服1g 日服2次。

另:左归丸、右归丸各6g 日2次口服。

按

本案、支气管哮喘病人，年逾六旬，肾气虚衰，除喘息外有腰酸乏力，故用碧碧干、全瓜蒌、老鹳草宣肺平喘，陈皮、半夏、旋覆花化痰降逆，黄芪、五味子益气定喘，仙灵脾、巴戟天、苁蓉补肾纳气，标本兼顾，疗效立显，当哮喘缓解后，用红参、蛤蚧、五味子、左归丸右归丸等药补肾益气，扶正固本，以善其后。


医案：哮喘

王××，男，68岁，住院号：41341，就诊日期：1982年10月9日。

哮喘反复发作，春夏轻，秋冬剧，已达15年。近来哮喘持续发作，心悸气急，张口抬肩，呼吸困难，端坐不能平卧，晚嗽痰多而不爽，畏寒发热，头额汗出，胁下胀满，四肢不温，下肢浮肿，按之没指，尿少色清，唇舌青紫，舌淡，苔白腻，脉沉细而数。体检：体温37．4℃，面浮紫绀，桶状胸，心率：135次／分；心音低，呼吸40次／分，两肺满布哮鸣音，并可闻及湿罗音。X线胸部平片示：两肺透光度明显增强，膈低，运动弱，双肺纹理增重，呈网络状，间隙模糊不清。诊断为“喘息性支气管炎继发感染，慢性阴塞性肺气肿”。证属脾肾阳虚，气不摄纳，肺失肃降。治拟温阳益气，健脾助运，肃肺化痰。

处方：熟附子15g 桂枝9g 仙茅9g 仙灵脾9g 黄芪15g 五味子9g 白术9g 茯苓15g 大腹皮、大腹子各9g 百部9g 老鹳草9g 防风6g。7贴，水煎服。

二诊（10月16日）：服上方后，热退肢温，尿量增多，肿胀大减，自汗胁胀已少，咳嗽气急，喘促心悸均见减轻，已能高枕入睡。苔薄腻，脉细滑，两肺哮鸣音及湿罗音明显减少，再予前法调治。 处方：上方去五味子、白术、大腹皮大腹子，熟附子减为9g。7贴，水煎服。 另服：蛤蚧30g 白参15g 五味子30g 共研细末，每服3g 日服2次。

三诊（10月23日）：肿退咳止，喘促已少，舌淡红，苔薄，脉细滑。改用益肾纳气，固本培元之法。 处方：生地熟地黄各9g 当归9g 五味子9g 仙茅9g 仙灵脾9g 黄芪9g 党参9g 蛤蚧6g 碧桃干15g 茯苓9g。每日1贴。

另服：左、右归丸(各)6g 日服2次，长期服用。于1982年10月30日出院。

按

本案、系喘息性支气管炎继发感染，慢性阻塞性肺气肿病在肺、脾、肾三脏。故用附子、桂枝峻补命火，温肾通阳，以强心利尿，改善微循环，使气血畅通;仙茅、仙灵脾温肾助阳，培本清源;黄芪、五味子益肺补脾，益气定喘以利尿;白术配附子健脾益气，温阳利水，消除阴翳而助脾运以图治本。配用茯苓、大腹皮、大腹子健脾利水，行气消胀;百部、老鹳草、防风肃肺平喘，镇咳祛痰，以治其标。二诊时，肿胀、咳喘，气悸，气急均见减轻，处方减轻附子用量，减去白术、大腹皮、大腹子，加用参蛤五味子散以补肺益肾，定喘止咳。三诊时，肿退咳止，惟喘促尚有，故用生地、熟地黄，当归、五味子补肾益阴，仙茅、仙灵脾温肾益精;参、芪、蛤蚧、五味子益气定喘;更以左、右归丸滋养真阴，温补真阳，补养气血，纳气归元，以资调理。


医案：支气管哮喘

杨××，女，38岁，教师。

患有支气管哮喘25年，幼时发过湿疹，13岁时受凉感冒后引发哮喘，以后凡受寒，吃虾蟹，情绪不愉快或嗅到煤气、汽油、柏油等气味时均可使哮喘发作，每次发作可持续5～7天。

1980年9月18日哮喘发作请先生诊治。症见哮喘面赤，咳剧痰黄咯之不爽，咽喉红痛，口干大便不畅，苔薄黄，脉浮滑数。西医诊断：支气管哮喘、支气管炎、咽炎。中医诊断：喘症（风热挟痰）。

处方：佛耳草15g 老鹳草15g 碧桃干15g 旋覆花9g（包），全瓜蒌9g 防风9g 马勃6g 开金锁15g 百部9g 南天竹子6g 板蓝根15g 合欢皮15g 天竺黄9g 象贝粉3g（冲）。上方服5贴后，咳嗽哮喘均得平止，咽喉红痛亦退，续服7贴巩固疗效，以后用知柏地黄丸常服扶正固本，截治哮喘复发，经随访已2年余未发作。

按

此案、为风热挟痰型哮喘，因咳剧，故用“截喘汤”合“截咳方”，并加入清热化痰之品，直捣病原，药证合拍，丝丝入扣，故应乎辄效。用知柏地黄丸善后，防止复发，符合中医对哮喘发则治实，不发治虚的治疗原则。


医案：哮喘

尤××，女，6岁。 4年前发哮喘，以后每年4、5月及10月必发作一次。发时气急喉中哮鸣，兼有咳嗽，不发时如正常幼儿。

予截喘法，处方：佛耳草9g 老鹳草9g 碧桃干9g 防风4.5g 合欢皮9g 开金锁9g 地龙9g 僵蚕9g。服4贴后即哮喘停止，后用紫河车粉每天3g冲服，连服1个月，

第2年又用紫河车于9月份续服1个月，支气管哮喘从此断根，随访5年未曾发作。

患儿家长将此方介绍给其他患支气管哮喘的幼儿服用，也有显著疗效，并以控制复发。 按

广地龙，僵蚕二味药均有较好的平喘作用，对哮喘重度发作者，先生常将此二味药加入截喘方中，以增强截喘效应。紫河车补元气，益精血，药理实验证实有增强机体免疫功能兼有抗过敏性疾患的作用。本案、为过敏性哮喘予截喘与固本法相结合，标本兼顾，疗效卓著。


医案： 慢性肾炎 蛋白尿

王××，女，38岁，科技工作者。

患慢性肾炎已4年，常因感冒咽痛而小便出现血尿及蛋白尿。上周高热咽痛，尿检红细胞(＋＋＋＋)，蛋白(＋＋＋)。曾用中西药物治疗。高热已退而转为低热(37.8℃)，咽喉仍有红痛，小便化验未见好转，面色萎黄，目胞虚肿，神疲乏力，小便频数混赤，舌质淡，苔薄黄，脉浮濡则数。

此系正虚风邪外客，热毒扰动肾络，拟益气清解，透泄肾络。处方:黄芪15g 党参15g 白术12g 防风9g 银花9g 连翘9g 僵蚕9g 蝉衣6g 六月雪15g 玉米须15g 地丁草15g 茅根30g。7贴。

二诊:咽痛低热已除，尿检：红血球少量，蛋白(＋)。上方去银花、连翘，续进7贴。

三诊:小便常规正常，蛋白消失，余恙亦除。又服十四贴后停药，慢性肾炎半年未发。


医案：急性肾炎

周××，45岁，干部。 患者10年前于干校劳动时疲劳复渍水湿。渐有浮肿，后小便血尿、蛋白尿而诊断为急性肾炎。虽经治疗，但因失于调养，浮肿始终未退尽。

1982年4月，疲劳后出现全身浮肿，腰酸乏力，尿蛋白(＋＋＋＋)，诊断为慢性肾炎肾病型而住院治疗，曾用激素、免疫抑制贴、利尿贴而疗效不显，请先生会诊。实验室检查:尿蛋白(＋＋＋＋)，颗粒管型(＋＋)，24小时尿蛋白总量8.65g 症见面色白，全身水肿，两下肢按之没指，形寒畏冷纳呆，大便溏薄，苔白滑舌质淡胖嫩，脉沉细。显系脾肾阳虚，水湿泛滥，精微失于转输，渗漏于下。治宜健脾温肾，通阳利水。处方:红参6g(另煎代茶)

黄芪30g 炮附片12g 桂枝6g 白术9g 茯苓15g 仙茅9g 仙灵脾9g 巴戟天12g 白芍9g 葫芦巴6g 车前子15g(包) 生姜3g。14贴。

二诊：服上方后，浮肿明显消退，胃纳大振，小便增多，形寒便溏好转，尿蛋白下降到（＋），颗粒管型消失，24小时尿蛋白总量下降到0.63g 血浆总蛋白与白蛋白上升，原方去车前子加山药9g 陈皮6g 续服21贴。

三诊：浮肿全退，舌转淡红，脉细濡，症状基本消失。尿蛋白（一），24小时尿蛋白总量0.15g

血浆总蛋白与白蛋白、总胆固醇均在正常范围内，患者康复出院，随带金匮肾气丸、复方胎盘片常服以善其后。随访1年未复发。


医案：冠心病心绞痛

史××，女，44岁。 冠心病心绞痛发作频繁，胸痛彻背，痛自肩臂内侧循至指端，右胸有蚁走感，常感胸闷、心悸、痰多、气短、纳差、形寒、肢冷、畏寒重、苔白，舌胖湿润，脉弦滑，

以附片加枳实薤白桂枝汤与苓桂术甘汤加减：附片9g 桂枝6g 枳实、厚朴各9g 全瓜蒌15g 薤白、茯苓各9g 白术6g 丹参、桑枝各30g 甘草6g。7贴。 药后胸闷，心痛及痰饮均减少，但仍畏寒。上方加干姜5g 党参、黄芪各12g。续服2个月，心绞痛未发作，复查心电图未见异常。

按

冠心病心绞痛，古称真心痛，证属胸痹。本案辨证为心肾阳衰，寒痰停滞，胸阳痹阻，经脉不通而致。本案中先生用附、桂、参、芪温阳益气，合枳实、瓜蒌、薤白通胸阳，合苓桂术甘汤温化痰饮，则离照当空阴霾自散。丹参一两，入瘀通心脉，桑枝通痹活络，附子与干姜甘草相配，为四逆汤，回阳救逆。


医案：鼻出血

邵某，女性，5岁，因皮下出血2天，伴鼻衄1次于1998年12月22日初诊。患儿3周前患感冒，经治1周而愈。2天前双踝出现针尖大出血点，逐渐遍及全身，并伴左鼻腔衄血，经填塞后方止。二便调，纳少。

查体可见全身皮肤及黏膜散在鲜红色针尖大出血点，以双上肢及臀部较为密集，双颈、颌下、腹股沟淋巴结如黄豆大，咽红，双扁桃体II度肿大，充血，双肺呼吸音略粗，心腹（一），舌质红，苔薄黄，脉滑数。予银花10g、连翘10g、广角粉（兑服，每日2次）0.5g、生地10g、丹皮10g、赤芍10g、蝉蜕10g、白茅根10g、僵蚕10g、板蓝根10g、仙鹤草10g、生甘草6g，4剂。入院第2天，鼻衄止，仍有少许新出血点。第4日皮下出血止，继予上方3剂后查血小板、BT、CT均恢复正常。继予上方去板蓝根、僵蚕，加女贞子10g、旱莲草10g、麦芽12g，3剂后未再出血，血小板升至119X10?/L而愈，随访未复发。 （摘自《中国民间疗法》）

医案分析

患儿的出血由感冒导致的可能性不大，时间相隔已太长。出血点为“鲜红色”，“咽红，双扁桃体II度肿大，充血....舌质红，苔薄黄，脉滑数”，判断为血热出血无大的问题。幸好没有明显的内脏出血表现，如咯、呕、便血、舌质淡等。正因为是皮下和黏膜出血为主，出血后未能排出体外，所以不仅宜凉血止血，还需配伍活血化瘀药或化瘀止血药。方可选凉血活血的犀角地黄汤，再加些凉血止血药，或再加化瘀止血药。要知道，化瘀止血药适合于所有类型的出血，如外伤、阳虚、气虚、血热、瘀血、冲任虚损等所致各部位出血。“双扁桃体II度肿大，充血”，可以加点清热解毒利咽的药（患儿太小，可能不能描述咽喉肿痛，其实扁桃体肿这么大，咽喉肿痛肯定很明显）。热病中见纳呆，可以加一点润胃养阴的药。本案也可以考虑用凉血止血的十灰散作为汤剂使用，并作加减。明显的扁桃体肿大又广泛出血，热“毒”明显，甚至也可考虑甘露消毒丹为基础进行加减。不过最后总的治疗思路都应该差不多才对。

作者用凉血活血的犀角地黄汤，加凉血止血的白茅根、收敛止血的仙鹤草，并加清热解毒的银花、连翘，利咽解毒的蝉蜕、僵蚕、板蓝根。生甘草调和药性兼清热解毒。总的思维与我们上述分析的相似。4剂后“皮下出血止”，又3剂后各检查指标也大多正常。又用3剂，终究加了养阴扶正、开胃的药物以善后，完全治愈。笔者想要提醒的是，于内科医生而言，对于碰到号称“哑科”的儿科病人，或经常需要中西结合的皮肤科病人，甚至于妇科病人，都应尽量交给相应的专科医生，因为专科医生天天接触同一类病，经验要丰富得多，要敏感得多。这既是负责任的表现，也能让自己集中精力于自己的专业，更扎实地提高水平。

——本文摘自《方剂学案例分析》


医案：丹毒

患者，女，18岁，学生。2011年6月就诊。诉双下肢肿痛不适一周。症见双下肢红赤灼热，肿胀及膝，针扎样刺痛，触之痛甚，伴纳差乏力，尿黄，大便调，夜寐欠佳；舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。一周前外感风寒致恶寒发热起病，自服感冒药后热退，紧接着双下肢肿痛不适，遂来就诊。实验室查血液分析示血白细胞总数升高。

【辨证】中医诊断为湿热内蕴型丹毒。 【施治】宜清热利湿、凉血解毒

【治疗】方用犀角地黄汤合四妙丸加减： 【处方】生地黄、牡丹皮、牛膝、苍术、黄柏各10克，赤芍、蒲公英、野菊花、生黄芪、紫花地丁各15克，紫草、薏苡仁各20克，土茯苓30克。 【用法】每日一剂，水煎分3次服。药渣另加水煎取汁，待温后泡足外洗。

【注意】嘱卧床休息、多饮开水，饮食宜清淡，忌辛辣发物，坐卧时抬高患肢。

　【二诊】经上方治疗7天后复诊，双下肢灼热刺痛均减轻，肿胀退至膝下，皮色由鲜红转为暗红。诉行走时间过长则双下肢肿胀加重，仍纳食欠佳，适月经行至，守上方加益母草20克，鸡内金15克，仍内服外洗7天。

　【三诊】双下肢肿消、不痛，皮色略暗红，行走时间过长则暗红加重。乏力减轻，纳食增加。月经已净，守上方去益母草，牡丹皮、黄柏各减为6克，苍术改为白术，继续口服7剂巩固善后，不用外洗。随访6月余，病愈未复发。

　　丹毒是以患部突然皮肤鲜红成片、色如涂丹，迅速蔓延为主要表现的急性感染性疾病。好发于下肢和面部。此患者素体脾虚失运，内生湿浊，郁久化热，湿热郁阻肌肤，复感外邪诱发本病。方中紫花地丁、蒲公英、野菊花、土茯苓清热解毒，苍术、黄柏清热燥湿，生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草清热凉血，牛膝引火下行，生黄芪、薏苡仁健脾祛湿，且可防止他药伤胃；药渣外洗可增强解毒之功。全程用药既清热解毒，又顾护脾胃使不伤正气，疗效显著。


医案：温热发斑，咽痛

章某， 七十岁，温热发斑，咽痛。 生石膏（一两） 人中黄（二钱） 苦桔梗（六钱） 知母（四钱） 射干（三钱） 芥穗（二钱）元钱） 苇根、白茅根煎汤，煮成四碗，日三服，夜一服。

青龙试注：发斑疹，咽痛，按照卫气营血属于气血合邪，吴鞠通重用白虎汤加桔梗射干人中黄，清气解毒利咽喉，再加荆芥穗宣郁开发卫分透热。 、

温斑三日，犹然骨痛，胸痛，咽痛，肢厥，未张之秽热尚多，清窍皆见火疮，目不欲开，脉弦数而不洪，口干燥而不渴。邪毒深居血分，虽有药可治，恐高年有限之阴精，不足当此燎原之势，又恐不能担延十数日之久，刻下趁其尚在上焦，频频进药，速速清阳。再以芳香透络逐秽，俾邪不入中下焦，可以望愈。

约二时间服紫雪丹二分，宣泄血络之秽毒。

连翘（一钱） 银花（一钱） 犀角（五分） 薄荷（三分） 牛蒡子（一钱，炒研） 丹皮（五分）人中黄（三分） 桔梗（一钱） 白茅根（五分） 元参（一钱） 郁金（四分） 藿香梗（五分） 炒黄芩（三分） 芥穗（三分） 马勃（三分） 苇根（五分） 射干（五分） 周十二时八帖。

照前方加金汁五匙，仍周十二时服八帖。 照前方加犀角三分，黄连三分，炒枯，仍周十二时八帖。

青龙试注：二诊热邪不解，营血毒邪深重，银翘散加犀角白茅根元参马勃黄芩等，参合营血治法，又合普济消毒饮。 邪有渐化之机，但心火炽盛，阴精枯而被烁，当两济之。

犀角（一两，先煎） 银花（六钱） 生白芍（六钱） 细生地（八钱） 连翘（六钱） 麦冬（一两，连心） 黄连（四钱，先煎） 丹皮（一两） 生甘草（四钱） 白茅根（五钱） 鲜荷叶（四钱） 煮成四碗，分四次服。

仍用前药一帖，先煮半帖，约八分二杯，除先服昨日余药一碗外，晚间服此二碗，余药明早煮成，缓缓服之。

青龙试注：重新辨证分析，吴鞠通认为上焦心火旺，下焦肝肾虚损，兼顾治疗，因此采用犀角地黄汤合银翘散之意，凉血散血解毒，透热外达。 如前日法，邪去八九，收阴中兼清肺胃血分之热而护津液。

生白芍（六钱） 大生地（一两） 沙参（三钱） 炙草（三钱） 柏子霜（三钱） 火麻仁（三钱） 麦冬（八钱） 白茅根（五钱） 八分三杯，三次服。

青龙试注：邪少虚多，采用加减复脉汤之意去阿胶，加白茅根一味清热凉血。 里热甚，胸闷骨痛，必须补阴而不宜呆腻。

生白芍（四钱） 沙苑子（二钱） 细生地（五钱） 沙参（三钱） 麦冬（五钱） 柏子霜（三钱） 冰糖（二钱） 广皮炭（钱半） 青龙试注：最后热邪不甚，阴亏津液不足为主，单纯养阴，沙参麦冬汤，复脉汤，增液汤加减善后。——吴鞠通医案


医案： 神经病

十年前，仆曾医神经病者数人。据西医谓，脑为神经之系统；中医谓，脑为诸髓之中枢。

夫心主血，血液上注于脑；肾藏精，精髓亦储于脑。精血调和，自足以养其神经，而不至于颠狂。所以然者，心属火，肾属水，水火既济，则无病；水火未济，则病生矣。盖心为神明之官，藏于虚灵之舍，心主思，思而得之，则心火熄；思而不得，则心火动。故积思成疑，积疑成惧，遂至惊狂畏葸，喜笑怒骂，奔走呼号，羞辱不知，嫌疑不避。碉因精神丧亡，心神仿佛，种种颠狂，虽以悉数，均以犀角地黄汤，重剂而瘳。

以地黄丹芍，泻其手少阴之心火；以犀角导其足少阴之肾水也。而且犀燃烛照，妖魔尽除，无他谬巧，旗效前型。苏东坡曰：药虽进于医手，方多本自古人，古人即未明其意，而意在言外。则是方也，谓治神经也可，谓非治神经也亦可；谓是治神经，而不仅治神经也可，谓非治神经，而借以治神经也，亦无不可，是在权宜适中耳。特将经验诸案列下。

1.刘有枢老母，神经病发，平空颠狂，耗碎门户，毁坏器皿，家资衣物，抛掷道涂，毫不吝惜，家人将伊羁禁。有枢求医于予，未诊订方，投以大剂犀角地黄汤，遂告痊焉。

2.刘官氏寡妇守贞，忽然颠倒，病发神经，赤身露体，恬不知羞。咸谓花颠，谓巫诅咒，法竟空施，祷佛求神，狂妄更甚。伊外氏求医于予，据说订方，即以犀角地黄汤，重剂两服，平安无恙。

3.余陈氏，幼妇初婚，不知夫妇之乐，祗恨父母之离，日夜悲啼，饮食不进，旁观戏笑，弄致变羞为怒，叫骂不休，颠倒痴呆。伊生母探望，求其医治，翁姑不理，遂自行求方于予，嘱服犀角地黄汤，三剂而愈。

4.陈培足，因探樵割手，抱痛回家，颠颠痴痴，浑浑噩噩，因此神经病发。开口便说怕鬼，时常奔走石山，飞跑岭顶，履险如夷，尾追不及，他要回便回，或食或不食，久久如故，爬山跋岌，有不觉其苦者。伊母百般求治，总不见效，后来求余医，代取犀角地黄汤，两剂平安。

5.蔡兰增嫡妻陈氏，神经发病，牧牛唱歌，一连几日，平旦入厨，替妾洗锅，污水煮饭，无火而炊，旋即脱衣，拜谢门户，辄云上天。家人将伊捆缚，怕他打人，求治于予，为订犀角地黄汤，重用一剂，安然无事 ——岭南名家 陈应期 医案


医案：痔疮

刘某某，女，43岁，2021年3月18日初诊。患者起居失常，吃喝无度，以致血糖升高3载，口服西药难以控制，波动较大，一般空腹血糖在8～9mmol/L之间，近日过食麻辣烫，以致内痔复发，便前出血较多，便后腹痛阵作，便秘难下，影响食欲，其苦难言。要求先止血镇痛，解除其苦。苔黄腻，舌质红，脉弦滑。诉便血鲜红，每次约10～20ml，腹痛位于左下腹，腹软，轻度压痛，有结块，便时有物突出，便后可以回纳。

证属：湿热下注，毒邪壅滞。 诊断：痔疮，湿热内蕴，邪毒下注证。内痔。

治则：清热利湿，凉血镇痛。 拟方：四妙丸合犀角地黄汤化裁。

处方：炒苍术10g，生黄柏10g，川牛膝15g，生苡仁10g，生地10g，赤芍10g，丹皮10g，野菊花15g，桑白皮10g，草决明30g，制军10g，生黄芪15g，晚蚕砂包15g，槐角10g，水牛角粉冲2g，三七粉冲3g。上方再加地榆、苏木各15g，煎第三汁坐浴15min。7剂，水煎服。

3月25日复诊，患者便血明显减少，腹痛已止，排便畅通，食欲恢复，苔薄 黄，脉弦细。再服7剂巩固，嗣后便血时均服此方，痔疾明显好转。

体会：痔疾求诊者，常是妇内科疾病中的兼症者。本案是明显的饮食不节所致的湿热下注、毒邪壅滞证，清利湿热以四妙丸为主，凉血止血以犀角地黄汤为主，再加强清肺通腑、止血镇痛之品，又有生黄芪的扶正托毒之助，论治切题，故疗效明显。晚蚕砂止痛，原用于痛经之苦，凡腹痛者投之均效，但要包煎。制军并非通腑而是泄热，不必后下。

中医认为,痔形成多因湿热、风燥由于湿热下注,瘀阻血络而成.治疗以清热解毒、活血润燥为主.方中生地黄养阴润燥;赤芍、当归尾活血凉血;地榆、槐花凉血止血;升麻升提解毒以散瘀热;黄芩、黄连燥湿清热解毒;天花粉生津泻火;枳壳行气导滞;荆芥疏风活血止血,共同起到清热凉血止血,润燥疏风之作用,故对痔疾有较好疗效,且该方药性平和,汤剂口感尚好,易于被广大患者接受,故适用于无手术适应证或因种种原因暂时不能手术的患者,可迅速为患者解除痛苦.


医案：面部湿疹

C某，男，83岁，2021年5月15日首诊。 面部及双手臂湿疹半年余，加重两天。查面部红肿发暗，皮肤瘙痒脱皮，局部干燥光滑，双眼皮水肿。上臂片状湿疹，抓后有瘀青，皮下出血。

近半年来，在各处服药及外用，效果不好，光扑尔敏片、维生素c片，都吃了几个月了。有高血压、糖尿病史。

西医诊断：面部湿疹。 舌苔腻，根黄腻，舌底充盈明显。脉弦数，左关尺弦弱。

中医诊断：湿热内蕴，热重于湿。 处方一：犀角地黄汤合清热除湿汤加味。

生地黄25g，赤芍12g，牡丹皮12g，黄芩9g，生石膏30g，白茅根30g，大青叶15g，滑石15g，生甘草5g，车前草30g，龙胆草9g，茯苓皮30g，冬瓜皮30g，地肤子12g，五剂，水煎服。

处方二：黄连解毒汤外洗。 黄连10g，黄芩10g，黄柏10g，碎栀子10g，秦皮100g，煎汤，外敷，一日三次。随用随倒，汤没加水再煎。一剂洗五天。

2021年5月21日，脱皮减轻，红肿减轻，瘙痒也减轻。但病人怕药苦，不想喝了，停服。

二诊： 2021年5月28日，头面湿疹几乎痊愈，己不红，脱皮己减。

2021年6月24日，患者非常高兴，没想到五付药，就能治好自己半年多的皮肤病。当时忘记拍照片。

按语：

《千金要方》犀角地黄汤，治伤寒及温病应发汗而不汗之，内有蓄血者，及鼻衄、吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑，消瘀血方。喜妄如狂者，加大黄二两，黄芩三两。其人脉大来迟，腹不满自言满者，为无热，但根据方不须有所增加。犀角一两，生地八两，芍药三两，丹皮二两。

现犀角难进，用生石膏、大青叶、白茅根代替。 《金匮要略》食鯸（河豚）鮧鱼（鲇鱼）中毒方：芦根煮汁，服之即解。食蟹中毒治之方：冬瓜汁，饮二升，食冬瓜亦可。 ——李洪治 医案


医案：湿疹

女，49 岁，2019 年 12 月 14 日初诊。主诉: 颈背部、四肢关节窝处丘疹伴瘙痒 1 周。患者 1 周前无明显诱因出现颈背部及四肢关节窝处多形性红色丘疹伴瘙痒，丘疹大小不等，部分融合成片，部分皮损破溃伴少量渗液，伴抓痕、血痂。近月来脱发、睡眠差、潮热、心慌、情绪低落，纳可，小便黄，大便可。

专科检查: 颈背部及四肢关节窝处多形性红色丘疱疹，部分皮损破溃伴少量渗液，伴抓痕、血痂。有高血压病史；2月前甲状腺穿刺活检，查见核沟及可疑核内假包涵体，考虑为可疑甲状腺乳头状癌。舌红苔腻根部黄，舌下色红、络脉迂曲，脉滑数。西医诊断: 急性湿疹，甲状腺乳头状癌；中医诊断：湿疮（湿热蕴肤证），石瘿（痰瘀热结证）。治法: 清热凉血，祛风除湿; 处方: 奔豚汤合犀角地黄汤合多皮饮加减。方药: 川芎 15g，当归 15g，白芍 15g，粉葛 30g，法半夏 15g，炙甘草 10g，桑白皮 15g，黄芩 15g，水牛角 30g，生地黄 30g，赤芍 30g，牡丹皮 15g，陈皮 15g，白鲜皮 15g，地骨皮 20g，炒蒺藜 20g，合欢皮30g。7 付，2 日 1 剂，水煎服，一日三次，温服。

2019 年12 月31 日二诊: 颈部、四肢关节窝处湿疹颜色变浅，仍有新发湿疹伴，自行艾灸腹部后腹部出现成片红色斑丘疹伴瘙痒，部分皮损破溃结痂，汗出明显，烦躁，时冷时热。舌红苔白腻，舌下络脉迂曲，脉滑。处方: 炙甘草 10g，桑白皮 15g，黄芩 15g，水牛角 30g，生地黄 30g，赤芍 30g，牡丹皮 15g，陈皮 15g，白鲜皮15g，地骨皮 20g，炒蒺藜 20g，合欢皮 30g，徐长卿 30g，紫苏叶 30g，乌梅 10g。7 付，水煎服，一日三次，温服。

2020 年 1 月 14 日三诊: 湿疹明显好转，颈部及关节窝处湿疹消退，仅有少量结痂皮损，腹部红色斑丘疹消退，自觉咽部梗阻感，余无特殊不适。舌淡红苔白腻，舌下络脉迂曲，脉弦。上方加浙贝母 15g，防风 15g，五味子 15g，继服 7 付。

2020 年 1 月 21 日四诊湿疹已愈，变方主治其甲状腺乳头状癌。

按:

患者正值围绝经期，出现脱发、心慌、潮热、眠差等症状，加之近月查出甲状腺乳头状癌，情绪更加低落焦虑，肝郁不舒。长居成都，冬季寒湿，内外合邪则玄府闭塞，其皮损色红，瘙痒难耐，易抓挠，部分破溃，舌红苔腻根部微黄，舌下络脉迂曲。属湿疹湿热蕴肤证，治以清热凉血，祛风除湿以通调玄府。主方选用多皮饮合犀角地黄汤，多皮饮中牡丹皮、陈皮、白鲜皮、地骨皮、合欢皮均可促进气血津液运行，合以犀角地黄汤凉血达到间接开玄之功，加炒蒺藜祛风止痒直接开玄，因患者有围绝经期之阴血不足之象，加予奔豚汤养肝平冲，清热降气，合欢皮安神解郁。服后潮热之象好转，湿疹稍好转但遇热即发，则上方去奔豚汤加徐长卿、紫苏叶加大祛风除湿开玄通府之力，加入乌梅除热烦满亦防过散之虞。玄府得开，气血畅行，湿疹向愈，至三诊时患者湿疹便明显好转，皮疹色淡，无渗液，无新发湿疹，守上方加入防风祛除余风，并加入五味子、浙贝母，一收一散兼顾其甲状腺乳头状癌。

【李霖芝,岳仁宋,丁宁,王胜男,曾丽红.基于玄府学说的湿疹的发病机制及治疗思路[J].时珍国医国药,2020,31(11):2721-2723.】

犀角地黄汤 竟