逍遥散(方歌)

组成

甘草 微炙赤，半两（15g）　　当归 去苗，锉，微炒　　茯苓 去皮，白者　　白芍药　　白术　　柴胡 去苗，各一两（各30g）。

方歌

逍遥散中当归芍，
柴苓术草加姜薄；
疏肝养血又健脾，
肝郁血虚脾气弱

用法

上为粗末，每服二钱（6g），水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去渣热服，不拘时候（现代用法：共为散，每服6～9g，煨姜、薄荷少许，共煎汤温服，日三次。亦可作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌减。亦有丸剂，每服6～9g，日服2次）。

功用

疏肝解郁，养血健脾。

主治

肝郁血虚脾弱证。两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或往来寒热，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚者。

方解

肝性喜条达，恶抑郁，为藏血之脏，体阴而用阳。若情志不畅，肝木不能条达，则肝体失于柔和，以致肝郁血虚。足厥阴肝经“布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”。

肝郁血虚则两胁作痛，头痛目眩；郁而化火，故口燥咽干。肝木为病易于传脾，脾胃虚弱故神疲食少。脾为营之本，胃为卫之源，脾胃虚弱则营卫受损，不能调和而致往来寒热。肝藏血，主疏泄，肝郁血虚脾弱，在妇女多见月经不调，乳房胀痛。治宜疏肝解郁，养血健脾之法。方中以柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达为君药。

当归甘辛苦温，养血和血，且其味辛散，乃血中气药；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急；归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔，共为臣药。木郁则土衰，肝病易传脾，故以白术、茯苓、甘草健脾益气，非但实土以御木侮，且使营血生化有源，共为佐药。用法中加薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；烧生姜降逆和中，且能辛散达郁，亦为佐药。

柴胡为肝经引经药，又兼使药之用。合而成方，深合《素问·藏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”，“脾欲缓，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之”之旨，可使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，肝脾同调，立法周全，组方严谨，故为调肝养血之名方。


运用

1、辨证要点：本方为疏肝养血的代表方，又是妇科调经的常用方。临床以两胁作痛，神疲食少，月经不调，脉弦而虚为辨证要点。

2、加减变化：肝郁气滞较甚，加香附、郁金、陈皮以疏肝解郁；血虚甚者，加熟地以养血；肝郁化火者，加丹皮、栀子以清热凉血。

3、现代运用：本方常用于慢性肝炎、肝硬化、胆石症、胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃肠神经官能症、经前期紧张症、乳腺小叶增生、更年期综合征、盆腔炎、不孕症、子宫肌瘤等属肝郁血虚脾弱者。


逍遥散在临床使用率是非常高的。也非常体现一个和法里边平其亢厉，肝郁脾虚，这种相互影响，恶性循环的这种病机，逍遥散出在《和剂局方》。它虽然肝脾不和，病机来讲，和四逆散不同，严格来讲，它是一种虚实夹杂证，虚的成分还挺多，就是肝脾同病，肝郁脾虚，肝气郁滞。脾虚呢，有时候肝郁血虚，血虚就是脾虚之后运化产生气血不足了。

叫逍遥散，这个字可以推导出它的功效特点。《降雪园古方选注》里边引用了一段话，“逍遥，《说文》与消摇通，说明汉(《说文》)以前，逍遥与消摇是相通的。《庄子?逍遥游》注云：如阳动冰消，虽耗不竭其本，舟行水摇，虽动不伤其内，譬之于医，消散其气郁，动摇其血郁，皆无伤乎正气也。”

阳动冰消，太阳出来了，冰雪消融了，冰雪虽然被太阳一晒，消耗没有了，但水和水气这个根本来还存在，虽耗不竭其本，另一个形容，舟行水摇，船在河里走，水拍打着船往前进，虽然船背水在拍打，传动了，但不会伤到船内，所以虽动不伤其内。都是讲的冰雪的消融，船在动，在前进，这个当中，不伤正气，不伤根本，所以他说，譬之于医，消散其气郁，动摇其血郁，皆无伤乎正气也。有就是说，逍遥散的疏肝、理气、健脾、健脾运，都是针对气血，但是很照顾到正气。不会伤正，很平和，是这个意思。所以看出来这个方在调节功能方面，是非常好的。调和肝脾。


病机：肝郁血虚脾弱

因为有的教材说肝郁脾虚，有的说肝郁血虚，总体上肝郁血虚脾弱证，这个血虚和脾有关，脾运化障碍，这脾的运化又和肝的疏泄有关，那肝疏泄又要决定于肝脏的生理特点，阴阳平衡，体阴用阳，血虚之后也会影响到疏泄，血虚之后它阴阳互根，疏泄藏血，藏血不足，疏泄无力，或者反过来呢，疏泄可以虚性亢奋，肝旺，所以这个表反应了肝郁脾虚血虚之间的一个相互关系，和产生的一些表现。

肝气郁结，就可以气机不利，胁痛，肝郁之后，清阳不升，可以造成头痛目眩，或者肝郁话热，也能出现头痛目眩，所以后面逍遥散里少量薄荷，防止肝郁化热。同时肝经循行涉及到乳房，所以乳房胀痛，肝郁气滞了。

做为月经机制，《内经》上讲，月经产生机制里有“天癸至，太冲脉盛，月事以时下。”天癸至涉及到太冲脉盛，所以到肝，肝为血海，冲脉也为血海，冲脉行于十二经脉之中，起到调节血量的作用。调节血量谁来调呢？肝的疏泄藏血，对立统一，作用于它主司的，白天，那个冲脉相当于大马路，像东西长安街，要冲，十二经脉之要冲，白天车都跑出来了，晚上人卧血归于肝，通过冲脉到肝脏贮藏，调节血量。

所以月经不调很多要考虑到肝的问题。肝主疏泄，贮调血液。贮调周身之血液。肝是调节系统，功能归纳就两个：疏泄、藏血。疏泄一身之气机，通过疏泄气机，包括人体气、血、津液、神、肾精，都在疏泄范围之内。如果肝气郁滞了以后，相应这一方面都会产生问题。这也就是说，为什么逍遥散应用范围宽的原因。

脾虚反应，神疲食少，神疲包括脾气不足以后的基础的一些气虚见证。用脾气虚的神疲食少来概括，包括脉虚。所以说逍遥散证形容脉像都有脉虚，或这虚弦。有些左弦右虚，这里不同，疏泄法不同，总反应出来一种肝郁脾虚的特点。

血虚是由于脾不运化，运化障碍，所以可以有一定的口燥咽干。口燥咽干也可以有肝郁化热，有是导致的原因之一。这是从教材谈到逍遥散主治分析。证候分析不是以呆板的以症状，主要病机从几方面的相互关系。

治法

疏肝解郁，健脾养血。疏肝、健脾、养血相结合。 君柴胡臣白芍当归佐白朮茯苓生姜薄荷使甘草柴胡做君，过去好像不同分析上有点差别。由于柴胡、芍药调肝的结构，或者结合当归，疏泄养血相结合，这样做君药的。整方当然疏肝是主要的，从肝郁脾虚，肝郁在一个比较重要的环节上，肝气郁滞加重脾虚，柴胡做为君药，在这里疏肝理气了。

芍药当归，芍药和柴胡配，调肝，它益阴养血，当归既能够养血，又有活血作用。从活血作用这方面来讲，配和柴胡，有疏通气血作用。

这佐药有三味，作用于脾，这佐药选得很有意思，都能作用脾胃，一般说白朮是健脾的，茯苓也是健脾的，都能除湿。生姜用煨生姜，煨生姜不是干姜，用来煨一下，增加一点阳热，单用普通生姜温胃散水，煨一下等于帮助脾的运化，增加太阴湿土得温则润，增加润化作用。

而且这三个药，在作用于脾胃的同时，都也除湿，散水的作用。这应该看到，这个方是调节，不但前面说的调节气血，疏通气血，可以疏通气血津液。充分体现一个缓字。

肝脾同时气血津液兼顾的。白朮、茯苓、生姜在调整水液方面，应该说是三焦兼顾的。生姜散水，侧重上面，白朮燥湿，以中焦为主，茯苓渗湿，利小便，水湿从下而走，因为治疗水湿总的一个原则，是三焦分消，出路越多越好。所以治湿的大法来讲，上焦开宣，中焦芳化苦燥，下焦淡渗，这里三个药都很平和，给湿邪以出路，是多方面的。

佐药还有薄荷，薄荷也有疏肝作用，小剂量有疏肝作用，薄荷还能清热，清热加疏肝，它归经也能归肝肺经，可以解除因肝气郁结所化之热。肝郁容易化热。既能疏肝，又能清肝。用少许，少量，有助于疏肝，而且毕竟不是肝郁化火，是防止肝郁化热，少量就可以。

甘草做为使药，和白朮茯苓相配，增强健脾、补脾作用，又能调和诸药。所以逍遥散在构成上体现出来肝脾同治，过去说气血兼顾，气血兼顾是针对肝脏疏泄气机，藏血，气血兼顾。现在应该讲气血津液它都兼顾了。


临床

一、月经不调
经者血也，治经必治血，活血先治气，气血与脏腑息息相关，肝藏血而主疏泄，为冲脉之所系，肝气是否条达，直接影响月经的来潮。

1. 经行先期

肝郁化火，热扰血室，证见经行超前量多，色深红或暗，质稠秽，伴有口苦咽干，心烦易怒，胸闷乳胀，苔黄舌红，脉弦数者，宜本方去生姜加丹皮、栀子、益母草、藕节、白茅根之类，以疏肝解郁，凉血调经。

2. 经行后期

肝气郁结，疏泄失常，证见经行错后，量多或少，色紫红挟血块，伴有胸胁、乳房、少腹胀甚于痛，心烦失眠，脉细涩，苔薄白，舌质边尖紫暗者，宜本方加合欢花、佛手花、香附、益母草、泽兰之类，以疏肝解郁，消滞化瘀。 经行量少，色淡质稀挟血块，脉细弱，舌质淡紫者，此为虚中挟实之证，宜加入首乌、熟地、益母草、黄芪之类。

3. 经行胀痛

肝经经脉循于两胁及少腹，下络阴器，乳头属肝，乳房为阳明胃经所属。
凡因肝气郁滞，气机不利，证见经前或经中乳房胀痛，甚至痛不能触，少腹胀痛连及胸胁，烦躁易怒，经行前后不定，量多少不一，色暗红甚或挟块者，本方加素馨花、佛手花、香附、益母草治之。

舌红脉数者，为肝郁化火，宜去生姜之温，加丹皮、栀子、川楝子之类，以凉血止痛。
少、小腹疼痛剧烈，唇面发青，肢冷汗出，脉沉紧，苔薄白，舌暗淡者，为寒凝气滞，肝气受遏，宜加肉桂、艾叶、小茴香、台乌药之类，以加强其温经止痛之功。

二、带下量多

带下以湿为主，治之多责于脾肾二脏。但肝与脾，在生理上有“相克”关系，在病理上有“相乘”、“相侮”之变，而肝之与肾，又是“乙癸”同源关系，故治带亦与肝有关。

凡月经不调，经行胸胁不舒，乳房、少腹胀痛，平时带下量多，色白或青，质稀或稠，脉弦细，苔白滑，舌质正常或淡嫩带紫者，可用本方加青皮、炒苡仁、扁豆花、黄饭花、马鞭草之类治之。

三、胎动不安

妇人在怀孕期间，肝血注入胞宫以养胎元，常导致肝气有余，而失其条达之性。
如妊娠数月，证见少小腹胀痛或腰腹胀坠，胸胁痞闷，心烦易怒，嗳气纳差，脉弦滑，苔厚腻而舌暗红者，即为此患，治宜本方加鲜苏叶、佛手花、砂仁壳之类，疏肝扶脾，顺气安胎。

四、新产寒热

新产之后，气血骤虚，营卫不和，邪易乘虚而入，证见发热恶寒，鼻塞头痛，肢节烦疼，脉虚浮，苔薄白，舌淡者，治当扶正祛邪，可用本方加鲜苏叶、生葱白、荆芥等药。

五、乳癖

乳头属肝，乳房为阳明胃经所属，七情偏激伤肝，肝病及脾，形成肝脾郁怒，气滞血瘀，积累而成小块于乳房内，初起不疼或胀疼，经将行或经行之时胀疼剧烈，甚至手不能触，经后虽然胀痛有所减轻，但块核依然，触之疼痛加重，此为乳癖。
治疗既要软坚消块，又要照顾气血，可用本方加瓜蒌仁、生牡蛎、玄参、浙贝、王不留行、夏枯草之类治之。


医案： 性神经衰弱

江某某，男，30岁，干部，婚后两年，未能有子，甚为苦闷，同房之时，阴器不固，胁肋胀痛，腰膝酸软，心悸不寐，形寒肢冷，纳谷不馨，便溏，溲黄，辗转求医，屡服补肾壮阳之剂，未见效验，

诊其脉弦细，舌苔薄白。由于夫妻失和，忧郁伤肝，肝气郁滞，足厥阴之筋而为病，故阴器不用，阳痿成矣。 治当舒肝理气，以兴阳事，水煎服，每日一剂

中医辨证：忧郁伤肝，肝气郁滞，治法：疏肝理气方用“逍遥散加减”。

处方：柴胡、杭白芍、全当归、云茯苓、炒白术、薄荷、金铃子、小茴香、炙甘草

服药四剂，阳痿霍然而愈。随访，药后一年，得一男孩。


医案：肩周炎

幸某某，男，49岁，干部，右肩阵发性疼痛三个月，后伸内旋触及腰带，内收搭肩，肘炎距胸中线差20cm，上臂举150°，活动时痛剧，肱二头肌长短头腱三角肌下均有压痛，诊断为右肩关节炎，进行手法活动，

处方：柴胡、当归、白芍、陈皮、制半夏、羌活、桂枝、白芥子、熟附片、秦艽、云苓，以白酒作引 水煎服，每日一剂，分二次服 中医辨证：风寒乘虚而入，凝之于肩，肩凝作痛

治法：疏肝和脾，散寒祛风 临床效果：应用增损逍遥散于门诊治疗肩周炎患者291例，属此类型者201例，用上方配合手法治疗，疗效达99.3%，治愈率达93.5%。

服用“增损逍遥散”共服药6剂痊愈。随访未复发。


医案：月经不调

患者，女，26岁，因月经不调，伴有少腹胀痛，经前乳房胀痛，伴双胁疼痛8年，加重1个月来我处就诊。患者自幼身体虚弱，性格较为急躁，月经18岁来潮。每值经期来临，患者自感两胁下胀痛，伴有少腹胀痛不适，双侧乳房胀痛，并感寒热往来，头痛目眩。发病后曾口服中西药物（药名不详）未见好转。近1个月来以上症状加重，并伴有口燥咽干，神疲食少，脉弦而虚，舌质淡红，苔薄黄。

辨证为肝郁血虚，治以疏肝解郁，健脾和营。处方：当归12g，白芍12g，柴胡12g，茯苓10g，白术10g，炙甘草10g，生姜3片，薄荷2g，香附10g，延胡索10g，川楝子10g，郁金10g，赤芍10g。水煎服，每日1剂，分2次口服。服药1周后症状减轻，服药1个月后诸症痊。随访5年未见复发。 （摘自《中国民间疗法》）

医案分析

“患者自幼身体虚弱.......月经18岁来潮”，身体虚弱、初潮迟来，可能存在血虚或肾亏，如果其他发育特征没受影响的话应是血虚。“性格较为急躁，........每值经期来临，患者自感两胁下胀痛，伴有少腹胀痛不适，双侧乳房胀痛”，为明显的肝郁表现。若结合“口燥咽干.......苔薄黄”，又急躁，应还有肝郁化火的因素。或问，舌为何不红？兼血虚时，可以不红。有关舌象冲突的现象，前面曾讨论过，不再赘述。“头痛目眩，.......脉弦而虚”，进一步证明与肝有关，又兼虚。“寒热往来”是肝病及胆（少阳经），肝胆同病，但绝大部分表现还是在肝郁上。“神疲食少”，可能存在脾气虚，或脾气为肝气所压制。未见齿痕舌，应是后者。

若抛开“寒热往来”不管，病机就是肝郁化火兼血虚脾弱，典型的丹栀逍遥散证。现在有了少阳证表现，从表里先后而言，按理说应治少阳证或以少阳证为主。但是我们在蒿芩清胆汤中讨论过，由里证而犯半表半里的，里证不去，少阳证也好不了，这时可以少阳证与里证并治。幸好本案也没有什么实邪要祛除，笔者认为可以丹栀逍遥散为主，加一味能入少阳退寒热往来的青蒿，再加一味健脾开胃的鸡内金。在每次月经来前7天开始服，经来停服，如此调2~3个周期。

作者在逍遥散的基础上，考虑原方疏肝能力过弱，而患者肝郁太明显，且化火，故加了四个疏肝止痛药（香附，延胡索，川楝子，郁金）和3个清肝药（川楝子，郁金，赤芍）。用药结构应该说与丹栀逍遥散是完全一致的，对寒热往来的兼证治疗没有交代。服药一月，8年宿疾彻底治愈。本案再次证明，里证转来的半表半里证，治疗里证更是关键。当然，本案如果兼顾一下半表半里，效果会怎样，不得而知了。

——本文摘自《方剂学案例分析》


医案：流产

70年代，一个农村妇女，体质还是比较好的。当时我们到那医院，这病人第一次来看病时，她头一年已经是流产过，西医保胎没有保下来。她找我们已经是第二胎，又流了，其它的中医也开始看了。我们当时了解，像滑胎这一类，还是以固摄，偏虚这样治，泰山盘石散，归脾汤，这一类，或者加补肾的。

第一次处方开了以后，还是个归脾汤的基础。当地两个原来医院的中医老师，他们说这些方都用过，去年，上一次都用过。现在她开始流，但量不多，开始了。当时大概三个月左右，已经开始了，我们还在前一段用过的这个方，肯定还是不会取到好的效果的。所以我们想的是开这个方，你不能说我开错了，你们都治不好，那我们治不好也是好像说得过去。

那医院离开市场要走六华里的路，星期天我们到街上买东西，会经过这位妇女的家门口，她先生是个木匠，因为她和公公婆婆处得不好，所以分了家，单独搬到这条街边一个房子，经过，就喊我们进去喝水，说已经吃了这个药，拿了两付药，吃了一付，已经是第二天了，她躺在床上，当然也比较紧张，我们顺便说再看看脉，再看脉，再了解她的症状，因为在医院里简单几句话，病情不是很能够清楚，一诊脉，我怎么都在想，她这个体质没有很多虚像，夫妇两人，那时还没有计划生育的政策，她本身都是独生子女，按照当时的条件，成份来说都不太好，所以长期的一种心理压抑，加上婆媳关系不好，家里边比较紧张，一遇到流产这类事，当然家里关系更差了。

所以说，从诊脉看不出有多少虚，从了解这种情况来看，我想可能要从另外的角度考虑。所以很多病别人治久了，或者用了很多方法，一定要跳首从另一种可能性，中医的辨证里充满着辨证法。在回医院的路上，就在想这件事，当时我们组也在讨论，考虑到她肾的闭藏不足，不能养胎，造成胎动，胎漏，那有没有可能肝的疏泄太过呢？肝的疏泄太过，可能造成相对肾的闭藏不足。但大家有种习惯思维，遇到这种一而再，多次滑胎，现代医学到第三次叫习惯性流产。一般都是从虚，从脾肾去考虑。

所以到医院，想了这个，当时给他们下命令，向公所那里打电话，告诉他们，叫她的先生第二天到医院来一趟。来了以后，仔细斟酌考虑，开了个丹栀逍遥散，当时药房两位老师(过去中医老老师了)，他们管药房，过去我没有去，他们也看病，他们说，人家都流产了，你这还用丹皮，你还用逍遥散来疏泄，我说我们的量控制得比较小，从小开始，你本身逍遥散里用量特点，柴胡就是小量的，不宜量大的，柴胡、薄荷都是量比较小的。一般用中等剂量都偏下了。我们而且观照她的先生，叫她吃了这个药以后，一开始都少量少量吃，一定要好好躺着，观察一下，如果出血增加多了，马上停服，再到医院来。因为用别的方法，过去塭养固摄的方法，药吃了很多了，再走同一条路也是不通的。

结果用了这个以后，开始密切观察两付药，本来漏下量不多，也没增加，以后慢慢的反而停止了。可以在房子里活动活动，胆子也大了。所以这一例，一直到把这个胎保下来。后来是配丸药了。汤药还有益气养血，还有疏泄逍遥散这些，当时那个年代，加味逍遥散来说，成药还是很多的。就用这个方法，汤药后来结合一点益气养血的。保下来的这个小孩，因为70年代，文化大GM当中，这是个小男孩，所以家里很高兴。就跑来让我们给起个名字。

过了两年，我记得小孩一岁多一点，得了肺炎，又在病房住院，发高烧，后来抢救不过来，死了。那天早上我印象很深，我住医院后面宿舍，女的哭得很伤心。

我们大家都观察这个小孩，觉得很可惜。后来怎么办呢？我说，你们再生吧，她就怕又遇到滑胎，当然这也是客观一种，身体里面造成滑胎这个机制，调整了没有？所以给她开了丸药，主要平时调养的丸药，丸药吃了，我说等到怀孕了，那再吃点汤药，后来还是基本用益气养血加疏肝，疏肝健脾，逍遥散这一类，因为这个病人可以说追踪时间很长，也是很巧，因为后来不久我们工作调动到成都。我在那期间，知道她怀孕吃药就升了一个女孩子。基本上体质就调整了。

到1992年，也就是从第一次看她，到后来我们离开以后已经14年了，有个机会，带着我们基础医学院的老师学生，二、三十人，因为她们注在风景区海螺沟的沟口上不远，我们到那里才知道，原来当木匠，她的先生现在在（四川甘孜藏族自治州）海螺沟口上磨西镇的镇长。到他那地方，他们听说了，高兴的很，他告诉我现在两个女儿，一个儿子。而且都很大了。

这个病例，过去在学校里，像我们教研室主任贾老师，他们当学生时讲过这个病例。正好他们很多跟着到了泸定以后，听他们讲看到这小孩都长得很大了。就是说用这种疏肝为主的方法，疏肝，清肝，针对肝的疏泄太过，疏泄大于闭藏，使他疏泄水平降低，相对的使它们闭藏水平提高。这样来治疗流产。


医案：习惯性流产

成都钢管厂的一个女工，每次她和她先生一起来看。为什么在我们附属医院看？在我们附属医院，由于流产就要清宫，我们找了做手术的老护士清宫。来讨论她的病，80年代经常中西医一起讨论分析了，因为她已经到那一年找我看，是第三次了。

这个是习惯性流产。你说她虚，她平时也都在吃益气养血的药，也保养，从病史上，男的说她是上班的时候，第一次是在东风大桥上，自行车和别人的自行车龙头碰了一下，并没有摔倒，自行车撞了肚子一下。女的说撞得不厉害，也没摔倒。

后来没过好久，也是三个月左右，就开始有流了，流到再三保，到五六个月就清宫了，整个保不下来了。前两次都这样。所以第三次我还是用益气养血，加逍遥散，开始以后吃丸药，配一个汤药，固摄补养的。后来就把这结合成一个方，看看她体质这些也还好呀，那整个就是用逍遥散为主。当时还是逍遥散少量的丹皮、栀子炒，炒当然还不到炒炭程度，只要求它炒黄。后来还是保不住，因为这类在教研室，是我们重点观察病例。最后搞到五、六个月，还是作手术，所以跟附属医院妇科作手术的老师聊，这个补养方法不行，治疗她疏泄太过这个思路也不行，当时想来想去，有没有别的办法。因为这是第三年，过去她吃的中药也很多，这个时候，偶然机会，当然已经流产了，已经作手术了，那就跟病人家属说，你就好好休养，身体养好了，我们以后再吃药，再想办法。

休息了一段时间又来了，说平时吃什么药？我当时想，平时调理体质，那从两个方面，一个不要疏泄太过，她说话性子也挺急，而且夫妇两个经常在埋怨，看了病就互相埋怨。我关照过，你们休息一段时间，恢复再来吃中药。在平时先调理。结果一次偶然的机会，给他们看了，他两在埋怨，我心里想问题，他一吵，我心里就很烦，我说，不要争了，谁也不愿意有这个，我跟男的说，你不要去埋怨她。你光怪她干什么？说不定还是你的问题。随口说了这么一句，一时我突然想起来，想一想我说，男的那时候不服气，他认为既然怀孕了，就没有他的责任了。我说，也可能是你的问题。我想了想，送你到附属医院检查一下，为什么呢？

我想起做手术那个老师跟我说，她每次到那个月份做出来，一看，已经死胎了，而并不是流产造成死胎，而有可能是发育到那个时候，已经死胎造成流产。你再怎么治她也不好嘛。所以你要阻止它这个成为死胎这过程，是治疗前期的问题。我当时再想，那你去查，结果他一查呢，精子活动力差，生机活力差。那生机活力差是什么问题？

肝脏的问题。中医的肝，生机活力，生发。肝是个调节系统，它要疏泄。当时因为80年代初的时候，我跟着彭老，看过他治疗不育，不孕。利用逍遥散配通络药来治。用逍遥散加蜈蚣这类，配通络来治疗。

每次化验的时候，比如说精子数量减少，活动能力减弱，一般用这个方，一个月就观察一次。基本上有的快，一个月化验的时候就变化了。长的两三个月，大多会有变化。所以我就说，那妳们两个都吃，一个用逍遥散配益气养血的方，一个呢逍遥散配蜈蚣，来观察精子活动力量。就这样搞了一年多，当然不是天天吃，吃一段，一个疗程歇一下，这样一个方法调理，开了方子常服。有汤药、有丸药配，常服。以后终于生了一个小孩。这个病例，我们那里很多也知道，后来有像不孕的，遇到不育、不孕这类来得多了。

当然像阳痿不育这一类，想到这个方法，开始也是病人教的。就从刚才那个滑胎来讲，双向调节非常重要。不是说习惯思维就那一个方面，复杂的病情往往要考虑对立面双方，看起来像滑胎是一种虚证，是固，要固摄，但是有可能疏泄太过，相对的造成闭藏不足。


医案： 阳痿

一例阳痿病人，一个干部的子弟，城市里的。当年80年代，在电器化改造以后，电器化火车通了，驾驶学校培养出来这些火车司机，这司机来看病的时候，28岁，结婚好几年了。从开始看的时候，结婚三年没有小孩。自己性功能比较弱，经常在吃这种温阳，温肾壮阳的药，像龟灵集，这些经常吃，家里经济条件比较好，每个月他要开车，换车头，火车那个班，在成都可以休息一天，所以每月来中医学院看一次。月经也看很久了，我前后给他看了半年，一开始我们还是温肾壮阳，开给他一些丸药，回家休息几天，十天里面有几天可以在家休息，那就给他开点汤药，用汤药。

当时看这病人，开始头几个月，每回来也没甚么感觉，自己的性功能能力，这些方面他总觉得变化差不多。那温肾壮阳药，包括偏方他都吃了很多。一个偶然机会，当医生经常要跟病人，或其它相关的一些行业学习，过去我们不懂电气火车的问题。一次在跨行业的一次开会，正好遇到电气工程师，它就是在搞宝成县的电器改造工程，谈到他们工作地方的人，这类病比较多。我一听我就跟他聊起来，我说我有这样的病人。他说他们知道年轻的司机里，这个情况挺多。我说为什么呢？他说，高压。千万伏高压下，对人体的影响。具体影响他不清楚。他知道这个对人有影响。我说，你们这个没有屏蔽吗？没有防护吗？当时的防护，开始弄是可能效果差一点，后来防护搞得很好。

了解了这个我就想，千万伏高压下涉及到什么问题？还是肝这个调节系统的问题，影响内分泌。很多内分泌功能，相对中医来讲，跟肝有关，肝的功能。整个五脏里面肝是种人体的调节系统，疏泄，甚至气机，贮调周身之血液。所以它的疏泄，是遇到气、血、津、精、神，整个都在这个范围内，包括肾精。肾精有个数量问题，肾藏精，它有个它的生机活力问题，要肝的疏泄，反应它的一种生机这种能力。最后也用什么呢？用基本这类方，形成一种像协议处方一样，就逍遥散加上蜈蚣打成药末，冲服。吃上两礼拜，休息一礼拜，两个疗程以后，去化验一下，这样来观察，一般来说，一个月开始，有很多一个月他就有变化，两到三个月很明显有变化。

当时开始用于不育证，阳痿证，后来到基层去的时候，给他们介绍这个方，下面也用。是考虑到现在我们这个生活环境，人的一种精神压力各方面比较多，所以你不是光去补，还是要疏通。所以用疏肝健脾、养血，结合通络的方法。

后来乡下有个医生，一个镇上一个医生，他拿着用挺好，结果他妹妹就是不生小孩，他过去也给她开，后来他说这个药，他给人家配了一些丸药吃，逍遥散蜈蚣末配在里面，再加上原来的汤药给他妹妹吃，他说他妹妹当时他认为使宫寒不孕，这一类，老是给她温补，但现在干脆用疏通这个方法，效果很好，当时人我没有亲眼见到，以后这个方法再配合其他方，逍遥加蜈蚣，配其它辨证基础上方，用来治疗女子不孕，以疏肝的角度出发，也取得效果。

特别是当时在我们四川用的，开始也是从彭教授那里来的方法。这几年到台湾去做学术讲座，讲到双向调节这个思想，也谈到这个方法。谈完当天就电话来，第二天就来了五个，坐了桌子一圈，都是医务人员，有护士，有医生，但听过学术讲座的，又长庚大学，长庚医学院，长庚护专，国防医学院，阳明医学院的，几个不同地方。后来一了解，台湾这方面来挺多。所以当年讲完这个以候，在那里待过，第一次三个月。

到我走的时候，这五个人有一个怀孕了。我第二年去的时候，小孩子一岁多，会走路了。专门从台中带来。三年来就用这个方法，不是说全能解决，他有坚持治疗，有不坚持治疗的。但是至少解决了两个。所以也不是说各个都好了。但至少原来没法解决的不孕症，用这个方法解决了两例。这两例是确切的。开始有一个说他们告诉我另有个，因为没见到人不算。

这是一个逍遥散在灵活运用上，和一般现在用于慢性肝炎，肝脾方面诸多疾病，相当于肝脾方面的，跟这个思路，不是很一样，不是光是调里月经。以此病例说明，用逍遥散，考虑到疏肝健脾，在人体整个下焦来讲，疏泄闭藏的对立统一，这是很重要的。而且也体现了月经机制，按期而来，适度而止这种规律性，体现这个理论。这是逍遥散临床应用我们补充一点。


医案： 抑郁

庞某某 性别：男 年龄：51岁 就诊日期：2023年11月22日初诊/复诊：初诊 发病节气：小寒

主诉： 情绪低落2年 现病史：2年前出现情绪低落，胸闷，未行系统治疗，经人介绍来诊。

刻诊：睡眠可，醒后自觉情绪低落，胸闷，心烦，坐立不安，注意力不集中，困倦思睡，稍有口干口苦，纳差，大便2-3天一次， 查体：生命证平稳，舌淡，苔白水滑，脉沉细。

既往史：否认乙肝、结核、疟疾病史；无高血压、高血糖、高血脂病史；无手术史、无外伤史、无输血史。 过敏史：无。

体格检查：生命征正常。神清，精神可，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆，心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：无。

中医诊断：郁证 证候诊断：少阳太阴合病

西医诊断：抑郁待查 治 法：疏肝解郁，健脾化湿

处 方： 当归 10g,炒白芍 10g,茯苓 30g,白术 60g,薄荷 10g,炙甘草 6g,木香 10g,炮姜 10g,合欢皮 15g,炒酸枣仁 15g:中药3付,每天一剂,水煎,口服

复诊：2023.11.25二诊：大刻诊：睡眠可，醒后自觉情绪低落减轻，胸闷减轻，心烦坐立不安减轻，注意力不集中，困倦思睡，手脚凉，稍有口干口苦，纳可，大便每日一次，舌淡红，苔白腻，水滑，脉沉细。 处方：当归 10g,炒白芍 10g,茯苓 30g,白术 60g,薄荷 10g,炙甘草 6g,木香 10g,炮姜 10g,合欢皮 15g,炒酸枣仁15g，陈皮10g，枳壳10g，竹茹10g：中药3剂，每日一剂

心得体会：患者情绪低落，胸闷，心烦坐立不安，注意力不集中等症状都是一种情志上的问题，可以从肝郁、肝气不舒的方面考虑，口干口苦属于胆胃不降，综合判断主要是肝气郁结，情志不舒治病，因此选择了逍遥散进行加减，加入了酸枣仁养心肝血安神定志，陈皮、枳壳、竹茹理气健脾化痰湿。

患者情绪低落，胸闷，心烦坐立不安，注意力不集中等症状都是一种情志上的问题，可以从肝郁、肝气不舒的方面考虑，口干口苦属于胆胃不降，综合判断主要是肝气郁结，情志不舒治病，因此选择了逍遥散进行加减，加入了酸枣仁养心肝血安神定志，陈皮、枳壳、竹茹理气健脾化痰湿。 ——广西钦州林佳明




医案：不孕

陈某，女，时年30岁，2021年11月3日初诊。

　　【发病过程】 　　患者30岁，28岁结婚，备孕1年，未能怀上，先后多次妇科检查均未发现异常，自述每次月经前半个月，心烦易怒，胸中郁闷，两侧乳房胀甚，性情暴躁，易争吵。临经时腰部困痛，经量少色淡。经他人推荐，遂至阳江市人民医院门诊求诊于傅应昌。

　　【首诊证候】 　　主诉：不孕1年。 　　刻下见：不孕1年，经前半个月，心烦易怒，胸中郁闷，两侧乳房胀甚，性情暴躁，月经周期正常，经量少而色淡，腰痛，胃纳好，睡眠一般，二便正常。 　　体格检查：舌质红，舌苔白，脉象滑、数。 　　既往史：无传染病史；药物、食物过敏史。

　　【辨证论治】 　　中医诊断：不孕病。 　　辨证分析：不孕症其病机在肝，肝司理周身血液的调节及情绪活动，又为刚脏，性喜条达疏泄，与情志有密切关系，肝郁则气机不舒，气郁则血滞；肝主藏血，肝经气血不能舒畅，就可影响冲任，引起经带、胎、产诸疾。患者当属肝气郁结，横侮脾胃，肾阴亏虚，带脉失约所致不孕症。

　　治法：疏肝调气，补肾健脾。 　　处方：逍遥散加减。柴胡10g、当归5g、白芍10g、茯苓10g、制白术10g、甘草5g、薄荷5g、枳壳10g、牡丹皮10g。共7剂，每日1剂，水煎内服。

　　【随诊过程】 　　二诊：2021年11月17日 　　刻下见：不孕1年，月经正常，胃纳好，睡眠一般，二便正常。舌质红，舌苔白，脉象滑、数。

　　中医诊断：不孕病。 　　治法：疏肝调气，补肾健脾。

　　处方：柴胡10g、当归5g、白芍10g、茯苓10g、制白术10g、甘草5g、薄荷5g、枳壳10g、牡丹皮10g、仙茅10g、熟地黄20g、枸杞子10g、菟丝子10g、路路通10g。

　　三诊：2021年11月25日 　　刻下见：不孕1年，月经正常，胃纳好，睡眠一般，二便正常。舌质红，舌苔白，脉象滑、数。

　　中医诊断：不孕病。 　　治法：疏肝调气，补肾健脾。 　　处方：柴胡10g、白芍10g、制白术10g、郁金10g、牡丹皮15g、制何首乌15g、菟丝子10g、山药30g。

　　四诊：2021年12月09日 　　刻下见：不孕1年，月经正常，胃纳好，睡眠一般，二便正常。舌质红，舌苔白，脉象滑、数。

　　中医诊断：不孕病。 　　治法：疏肝调气，补肾健脾。 　　方药：柴胡10g、当归5g、白芍10g、茯苓10g、制白术10g、甘草5g、穿破石10g、枳壳10g、赤芍15g、仙茅10g、菟丝子10g、路路通10g、黄芩10g、覆盆子10g。

　　五诊：2021年12月15日 　　刻下见：不孕1年，月经正常，胃纳好，睡眠一般，二便正常。舌质红，舌苔白，脉象滑、数。

　　中医诊断：不孕病。 　　治法：疏肝调气，补肾健脾。 　　方药：柴胡10g、当归5g、白芍10g、茯苓10g、制白术10g、甘草5g、穿破石10g、枳壳10g、仙茅10g、路路通10g、黄芩10g、菟丝子10g、覆盆子10g山药15g、薏苡仁20g、地黄15g。

　　六诊：2021年12月29日 　　刻下见：不孕1年，月经正常，胃纳好，睡眠一般，二便正常。舌质红，舌苔白，脉象滑、数。

　　中医诊断：不孕病。 　　治法：疏肝调气，补肾健脾。

　　方药：柴胡10g、白芍10g、茯苓10g、制白术10g、甘草5g、枳壳10g、菟丝子10g、黄芩10g、覆盆子10g、山药15g、枸杞子10g、陈皮10g、麦冬10g。

　　七诊：2022年01月06日 　　刻下见：不孕1年，月经正常，胃纳好，睡眠一般，二便正常。舌质红，舌苔白，脉象滑、数。

　　中医诊断：不孕病。 　　治法：疏肝调气，补肾健脾。

　　方药：柴胡10g、白芍10g、茯苓10g、丹参30g、甘草5g、枳壳10g、菟丝子10g、黄芩10g、仙茅10g、熟地黄20g、枸杞子10g、陈皮10g、穿破石10g、路路通10g、黄芪30g。

　　八诊：2022年01月12日 　　刻下见：不孕1年，月经正常，胃纳好，睡眠一般，二便正常。舌质红，舌苔白，脉象滑、数。

　　中医诊断：不孕病。 　　治法：疏肝调气，补肾健脾。 　　方药：柴胡10g、白芍10g、茯苓10g、甘草5g、积壳10g、菟丝子10g、黄芪15g、仙茅10g、熟地黄20g、枸杞子10g、陈皮10g、黄芪30g、桑寄生20g、骨碎补15g。 　　随访，患者于2022年9月怀孕。

　　按语

　　辨证思路：

女子婚后夫妇同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者，称“原发性不孕”。不孕症多由常见的妇科疾病引起，少数也可由全身性疾病引发。《临证指南医案调经门·程姓案》云：“凡妇人脉，诸络之血，必汇集血海而下，血海者，即冲脉也。”不孕症多是由冲脉失调所致。此外，先天性生理缺陷中的螺、纹、角、鼓、脉即所谓的“五不女”，也会导致妇女不孕。除先天性生理缺陷引起的不孕症外，其他原因引起的不孕症通常能用药物治疗。

　　中医学认为，不孕症的病因病机，多因肾气虚衰、精血不足、肝郁气滞、痰湿阻滞等造成冲任气血功能失调，致使机体不能摄精成孕。故治宜补肾疏肝，解郁和营，调和冲任。故在治疗过程中，常加用兼入冲、任、带三经之药物，如香附、菟丝子、川芎、当归、紫石英，紫河车、王不留行、鹿角霜、生鳖甲等。

　　傅应昌认为妇女常因忧思恼怒，使肝郁气滞，疏泄失常，导致气血不和，络脉阻滞，难以摄精成孕。而逍遥散不寒不热，不收不散，为疏肝解郁、健脾和营之良剂，既适于治疗内科肝郁气滞、脾失运化之证，而且也能治疗妇科肝脾失和等疾病，对不孕症亦能奏效。

　　基本方：逍遥散。柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷。

　　治疗经验：《傅青主女科》云：“妇人有怀抱素恶，不能生子者…是肝气郁结…治法必解四经之郁，以开胞胎之门”。逍遥散，疏肝解郁，健脾和营，恰属对证下药。本病最重调肝，使用疏肝解郁之品，顺其条达之性，发其抑郁之气，并配伍补脾健运之品，以防肝气乘侮。肝藏血，肝血不足，失其柔和之性，更须配以养血和营之属补肝体以和肝用。此体用兼顾，肝脾并治法也。

　　以逍遥散为主。方中柴胡疏肝解郁；当归、白芍补肝体，养血柔肝；茯苓、白术健脾渗湿；甘草培土和中；生姜、薄荷辛温辛凉并用，泻肝健脾而不伤胃，且生姜与当归，白芍相配，意在调和气血，少佐薄荷以增强其疏泄条达之功。凡乳头胀痛者，加王不留行、川楝子；胸胁胀甚者，加小青皮、紫苏梗；月经量少色淡者，加熟地黄、川尊，取四物汤之意；夜寐多梦者，加炒枣仁、夜交藤；阴虚内热者，加地骨皮、青蒿；带下量多者，加山药、苍术；血海虚寒者，加紫石英、艾叶、干姜；子宫发育欠佳者，加紫河车；肾虚腰痛者，加桑寄生、川续断、菟丝子。 —— 阳江市人民医院 傅应昌

逍遥散 竟