小陷胸汤(方歌)

组成

黄连 一两（6g）　　半夏 半升（12g），洗　　瓜蒌实 大者一枚（20g）

方歌

小陷胸汤连夏蒌,
宽胸散结涤痰优,
痰热内结痞满痛,
苔黄脉滑此方求。

小陷胸汤连夏蒌
宽胸开结涤痰周
邪深大陷胸汤治
甘遂硝黄一泻柔
大陷胸丸加杏苈
项强柔测病能休

小陷胸汤连夏蒌。



用法

上三味，以水六升，先煮瓜蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服（现代用法：先煮瓜蒌，后纳他药，水煎温服）。

功用

清热化痰，宽胸散结。

主治

痰热互结证。胸脘痞闷，按之则痛，或心胸闷痛，或咳痰黄稠，舌红苔黄腻，脉滑数。

方解

本方原治伤寒表证误下，邪热内陷，与痰浊结于心下的小结胸病。痰热互结心下或胸膈，气郁不通，故胃脘或心胸痞闷，按之则痛。治宜清热涤痰，宽胸散结。方中全瓜蒌甘寒，清热涤痰，宽胸散结，用时先煮，意在“以缓治上”；而通胸膈之痹。臣以黄连苦寒泄热除痞，半夏辛温化痰散结。

两者合用，一苦一辛，体现辛开苦降之法；与瓜蒌相伍，润燥相得，是为清热化痰，散结开痞的常用组合。

本方与大陷胸汤虽皆主治热实结胸，但病因、病位、病情、病势不尽相同，故方有大、小陷胸之分。

大陷胸汤证为水热互结心下，涉及胸腹，病情较重，病势较急，可见心下痛、按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近、脉象沉紧，故用大黄、芒硝与甘遂配伍，泻热逐水破结；本方证为痰热互结心下，病位局限，病情相对较轻，病势较缓，仅见胸脘痞闷、按之始痛、脉象浮滑，故用瓜蒌与黄连、半夏相伍，清热涤痰散结。

君———瓜蒌甘苦，清热化痰，下气宽胸。
臣——黄连苦寒，清热泻火。
佐——半夏辛温降逆，和胃化痰，散结除痞；与黄连合用，辛开苦降，善治痰热内阻。诸药相合，功能消痰热之结，开气郁之痞。

运用要点：本方为痰热互结的小陷胸汤证而设，临床应用以胸脘痞闷，按之则痛，舌苔黄腻为辨证要点。胀满痛甚者可加枳实、郁金以气解郁，散结消痰。兼呕吐甚者，可加竹茹、生姜和胃止呕；若痰稠胶固者，加胆星、贝母以清热豁痰；痰热壅肺，胸闷气急者可加葶苈子、杏仁清泄肺热，开宣肺气；痛引两胁者可加柴胡、黄芩以清热疏肝。

运用

1、辨证要点：本方为治疗痰热结胸的常用方。临床应用以胸脘痞闷，按之则痛，舌红苔黄腻，脉滑数为辨证要点。

2、加减变化：方中加入破气除痞之枳实，可提高疗效。若心胸闷痛者，加柴胡、桔梗、郁金、赤芍等以行气活血止痛；咳痰黄稠难咯者，可减半夏用量，加胆南星、杏仁、贝母等以清润化痰。

3、现代运用：本方常用于急性胃炎、胆囊炎、肝炎、冠心病、肺心病、急性支气管炎、胸膜炎、胸膜粘连等属痰热互结心下或胸膈者。

医案1

黄母，见证形神疲倦，诊其脉则浮滑，症则心下苦满，按之极痛，不能饮食，举家仓皇。予拟与小陷胸汤，家人曰：“老人久病沉重若此，可任此凉药乎?”予曰：“此乃小结胸病，是太阳证而入结于心下者。此方导心下脉络之结热，使之从下而降则愈。”果一服结解不痛，不用再服。调养数日，渐起居如常矣。可知实证易医也。

(《黎庇留经方医案》)附方：
(1)大陷胸汤(《伤寒论》)：大黄甘遂芒硝 用法：水先煎大黄，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服1升。大便快利后，停服。
功效：泄热逐水。
主治：结胸，不大便五六日，舌上燥而渴，心下硬满而痛不可近，短气烦躁，日晡所小有潮热，脉沉而紧，按之有力。

医案2
沈家湾陈姓孩，年十四，独生子也，其母爱逾掌珠。一日忽得病，邀余出诊。脉洪大，大热，口于，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通。上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病。不攻其湿痰，燥热焉除?

于是遂书大陷胸汤与之：制甘遂一钱五分，大黄三钱，芒硝二钱。
返寓后，心殊不安。盖以孩提娇嫩之躯，而予猛烈锐利之剂，倘体不胜任，则咎将谁归。且《伤寒论》中之大陷胸汤证，必心下痞鞭而自痛，其甚者或有从心下至少腹鞭满而痛不可近为定例。今此证并未见痞鞭，不过闷极而塞，况又似小儿积滞之证，并非太阳早下失治所致。事后追思，深悔孟浪。

至翌日黎明，即亲往询问。据其母曰，服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣。其余诸恙，均各霍然。乃复书一清热之方以肃余邪。嗣后余屡用此方治胸膈有湿痰，肠胃有热结之证，上下双解，辄收奇效。语云，胆欲大而心欲小，于是益信古人之不予欺也!

佐景按：吾师自治本案用大陷胸汤得效，其后屡屡用之，率奏奇功。余尝亲见师家一房客，母女三人患病相似，师疏大陷胸汤与之，令三人合饮，次日均。夫以此告人，人能信之乎?(《经方实验录》)(2)大陷胸丸(《伤寒论》)：大黄葶苈子芒硝杏仁用法：以上4药共研细末，捣和为丸如弹子大，每服1丸，加甘遂末2g，白蜜6g，水煎连渣服。

功效：泄热逐水破结。
主治：结胸项亦强，如柔痉状等。

医案3
胃脘痛
刘渡舟医案：孙某某，女，58岁。胃脘作痛，按之则痛甚，其疼痛之处向外鼓起一包，大如鸡子，濡软不硬。患者恐为癌变，急到医院作x光钡餐透视，因需排队等候，心急如火，乃请中医治疗。切其脉弦滑有力，舌苔白中带滑。问其饮食、二使，皆为正常。辨为痰热内凝，脉络淤滞之证。为疏小陷胸汤： 糖栝蒌30克．黄连9）2，半夏10克。共服3剂，大便解下许多黄包粘液，胃院之痛立止遂消，病愈。（《刘渡舟临证验案精选》1996---95） 按语：刘老认为：①栝蒌实在本方起主要作用，其量宜大，并且先煎；②服本方后，大便泻下黄色粘涎，乃是痰涎下出的现象；②本分可用于治疗急性胃炎、渗出性胸膜炎、支气管肺炎等属痰热凝结者。若兼见少阳证胸胁苦满者，可与小柴胡汤合方，效如桴鼓。

医案4
、发热 孙一奎医案：徐某，每日午发热，直至天明，夜热更甚，右胁胀痛，咳嗽吊痛，坐卧俱痛，脉尺弦大，右滑大博指，此肝胆之火为痰所凝，郁而为疼，夜甚者，肝邪实也。乃以小陷胸汤为主。 栝蒌30克，黄连9克，半夏6克，前胡、青皮各3克，水煎饮夜服当归芦荟丸微下之，夜半痛止热退，两帖全安。（《赤水玄珠》） 按语：本案为小结胸证波及胸胁，在临床上往往见到发热症状。本案病机除痰热内陷外．尚有肝火郁滞一环，以右胁胀痛，脉弦大为凭，故在小陷胸汤清泄痰热的同时，加前胡、青皮并配服当归龙荟九以疏泄肝火。服之使痰热得清，郁火得泄，则发热自除。

医案5
、胸痹（冠心病．心绞痛）
刘强区案：赵某某，男，52岁。素有高血压史，近年来时觉胸闷憋气，并时隐隐作痛，初以为长期伏案写作所致肋间神经痛未得重视。近几日突觉疼痛加剧，其痛如过电向肩背放射。1979年10月6日来我院急诊治疗，经西医心电图检查，为不正常心电图，s—T段有改变，诊为“冠心病、心绞痛”。经西药治疗疼痛虽时能缓解，但不能完全控制，后根据患者要求，邀中医会诊。诊见，患者主诉眩晕、胸闷憋气胸痛时作。脉沉弦滑．舌质暗红，苔黄腻。此乃痰湿内蕴，郁而化热，痰热内扰阻痹心脉，气血淤滞而不畅。余思瓜蒌白白酒汤虽为胸痹而设，而其治在通阳宣痹，与此证不符。而小陷胸汤虽为伤寒误治而设，但仍不失清热涤痰，宽胸散结之功。遂与小陷胸汤加活血化淤之品治之。 全瓜蒌60克，半夏10克，黄连10克，丹参30克，枳壳10克，郁金12克，元胡12克，赤芍l5克，钩藤15克，川芎20克。 患者服药3剂后病情大有好转，服药六剂胸痛已除，后又以此方增损连服月余，心电图已趋于正常，遂出院。现已正常工作（光明中医1989；（2）；13） 按语：胸痹一证，痰浊、淤血为患甚多。以本案之舌脉之象，乃痰热内阻所致。痰热交阻，壅滞心胸，使血脉淤滞，胸阳不展，发为胸痹。治当从化痰、清热、化淤三方面着手，方不致误。

医案6
、呕吐
何正海医案：朱某，女，35岁，1987年9月7日初诊。因操劳过度，饮食失节以致脘腹胀痛，心下痞微痛，烦躁不安，遂呕吐不止。呕吐之物为痰诞和胆汁，病已6日。大便秘结，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属痰热内阻型呕吐。方用小陷胸汤： 黄连10克，半夏10克，栝蒌仁15克。 按语：呕吐一证，成因诸多，若属痰热中阻，当径用小陷胸汤每收良效。（河北中医1990）

医案7
、呃逆（胃神经宫能症）
吴应福医案：何某某，女，56岁。思呃逆半年余，经钡餐透视，胃肠无异常，诊断为“胃神经官能症”，经多方医治无效。1986年8月27日来我处就诊。病人形体肥胖，呃声洪亮，短频，冲逆而出，心下满闷，按压则痛，伴恶心、纳差，舌红苔黄腻，脉滑。辨证为“结胸证”。治宜清热涤痰，开结平顺。拟小陷胸汤加味： 黄连、制半夏各l0克，瓜蒌18克，吴茱萸3克，柿蒂12克。 2剂痊愈。随访迄今末复发。（四川中医198852）215） 按语：痰热结于心下（胃皖），胃气上逆，呃逆不止。用小陷胸汤化痰热以治本，加柿蒂降胃气以治标，标本兼治，投之立愈。

医案8
、失眠
张宗如医案：高某，男，42岁，1984年5月23日就诊。失眠半年余，睡前服安定、利眠宁等药，方能入睡。刻诊：胸闷头重，心烦口苦，目眩，纳差，便干，舌苔黄腻，脉滑数。此属中运不健、痰热内扰所致。治以清泄痰热、养心安神。方用小陷胸汤加枣仁10克、菖蒲4克、远志8克、大黄6克（后下），水煎服。3剂睡眠好转，不服安定等药亦能入睡，便通纳增，余症悉减。再诊原方去大黄，继服5剂痊愈。（吉林中医药1989） 按语：本案失眠，乃痰热内扰所致。《张氏医道》云：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰水。”凡饮食不节，或脾胃虚弱，均可导致宿食停滞，酿成痰热，郁遏于中。若痰热上扰则失眠，《内经》所谓“胃不和则卧不安”也。治宜用小陷胸汤清泄胃中痰热，加菖蒲、枣仁、远志等以化痰宁心安神。药证契合，故获良效。

医案9
、咳喘（肺心病）
崔德成医案：燕某，男，56岁，1989年8月7日住县医院内科病房。久患肺心病、心功能不全，每日靠强心利尿抗感染药物维持，仍喘促不得卧，口出浊气，咳唾涎沫，便秘，小陷胸三症悉见，辨为痰热互结，遂服用小陷胸汤：瓜蒌60克，半夏10克，黄连4克。l剂便畅喘减，3剂药后症情好转。（实用中医内科杂志） 按语：患者久病肺虚，痰浊化热，蕴积于肺，累及于心，放眼小陷胸汤清热涤痰，通便利肺，源清流澄，证情好转。

医案10
、乳痛
权依经医案：杨某，女，32岁，1978年5月8日初诊。初产后两月患急性乳腺炎，经多方治疗无效，遂来求诊。诊见右侧乳腺明显肿大，局部红肿发硬，疼痛难忍，脉数。处方：全括蒌9克，半夏6克，黄连3克，水煎分—：次服，3剂。 服药后，红肿开始消散，疼痛减轻，但脉仍数。上方再服踪3剂，请症消失。（《古方新用》1981） 按语：乳腺炎有胸部红肿热痛，用本方治疗，取其高者陷之之意。

医案11
、小儿厌食
高永平医案：李某，男，3岁，1987年9月15日诊。纳少厌食已一月。患儿形体肥胖，嗜食肥甘，心下疼痛、拒按，口干渴饮，便溏不畅，舌苔黄厚，脉滑。处方： 黄连3克，半夏5克，栝蒌实、茯苓等各10克。 守方6剂，纳食复常，余庆悉平。（四川中医1989；（12）） 按语：小儿厌食，盖起于饮食不节。当今社会，可怜父母爱子之心，惟恐营养匮乏，喝令滋补，迭进肥甘，久之伤脾损胃，积滞不化，酿痰酝热，结聚心下，则厌食、胃痛、呕恶、形肥、气短诸症遂发。呜呼！溺子犹杀子也，希同仁广告天下父母，合理喂养，还少儿一个健康之躯。 张兼善云：从心下至少腹石硬而痛木可近者，大结胸也；正在心下未及胸胁，按之痛末至石硬，小结胸也；形证之分如此。盖大结胸者，是水结在胸腹，故其脉沉紧；小结胸者，是痰结：心下，故其脉浮滑。水结宜下，故用甘遂、草、杏、硝、黄等；痰结宜消，故用栝蒌、半夏等。

医案12
脘痛
张某，男，66岁，忻州煤运公司退休工人。脘腹疼痛四天，呕吐不便，“120”医师诊为肠梗阻。由救护车接运进城，岂知一路颠簸，矢解痛止，梗阻竟开。住院一周，康复出院。居家五日，疼痛复起，呕恶不食，胀满不便，症状一如前昔。张翁不愿进城，求服中药治疗。望其白发苍颜，肌瘦神衰，舌淡红，苔腻微黄。切其脉象，浮滑略数，触其脘腹，心下拒压。 浮数为阳热，滑脉主湿痰。综观脉症，属湿热结胸，痹阻于中，致升降失职，呕恶不圊。治当清热燥湿，以通其结，因非大热大积，故不宜硝、黄、甘遂，而宜力轻性缓之小陷胸汤： 瓜蒌30g 半夏15g 黄连10g 一剂便通痛止，二剂思食脉和。 按：结胸证为热与水结，缺一则不成结胸。若纯属热结千胸，可见心中懊恼，口苦脉数；纯系水饮滞留胸胁，当有胸胁疼痛，短气，不得平卧等症状。 大结胸病位在心下至少腹，小结胸病位在心下。二者不仅部位不同，腹诊亦有区别，大结胸硬满而痛。手不可近，小结胸不按不痛，按之始痛。病因为湿热互结，故宜清热燥湿，辛开苦泄，痞开结散，疼痛自止，故不可一见脘痛，便投枳、朴。

医案13
结胸——小陷胸汤证
罗某，男，体素健，古稀之年，仍勤于躬耕。1973年10月1日，大雨滂沱，田间遭淋，归来便感不适。翌日心下胀满，烘砖温熨，以求轻快，见食生厌，恶心呕吐，大便溏薄，一日二行，小便黄浊，口干口苦，舌苔黄腻，脉象滑数，皆一派湿热壅结之候。余以手诊腹，心下板硬疼痛。 薛生白《湿热病篇》云：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，苔白，口渴不思饮。”若结于心下，按之痛者，名小结胸。治当清热利湿，通结下气，遵《素问·至真要大论》“燥胜湿，寒胜热”，“湿淫所胜，平以苦热，以苦燥之，以淡泄之”之法度。拟小陷胸汤加味： 黄连6g 半夏15g 瓜蒌15g 枳实10g 厚朴10g 茯苓10g 泽泻10g 生姜3片二剂 二诊：胀满大减，纳食增加，按压心下已不觉痛，板硬亦不似先前，舌苔白腻，脉滑不数，原方加苍术15g ，二剂。 按：结胸一证，出自《伤寒论》，泛指邪气滞于胸胁、脘腹之病证，为湿热互结而成。本案湿重于热，湿为阴邪，得阳则化，故而喜温，烘砖温熨，不可以此视为中寒而用辛温：口干为湿热中阻，津液不能上承，更不可误为阴虚而以滋润。二者之别，在思饮与否。

医案14
胸痹、头晕
谢某某，女，67岁，2005年9月26日初诊。胸闷、憋气一个月余，伴心悸，汗出较多，口作苦，夜寐可，舌红苔黄腻，脉沉细。有骨质疏松、腰椎间盘突出病史。ECG：T波改变。甘油三脂417mg％。痰热互结，痞塞不通，气机不畅。拟清热化痰，开胸散结，调畅气机。
处方：黄连6，全瓜蒌15，法夏10，薤白12，柴胡12，白芍15，炒枳实15，甘草6，厚朴12，郁金12，石菖蒲9，三七粉3（分冲），丹参15，紫贝齿30（先煎）。14剂，水煎服，日2次。
2005年10月10日二诊，药后胸闷、憋气减轻，口苦亦减，夜寐仍安。现惟独大便次数稍多，日行3?4次，舌红苔黄腻，脉沉细。前法出入再进。
处方：黄连6，全瓜蒌15，法夏10，厚朴12，炒枳实12，郁金12，石菖蒲9，丹参15，三七粉3（分冲），炒栀子10，淡豆豉9，苏梗12。7剂，水煎服，日2次。
2005年10月17日三诊，药后胸闷、憋气又见缓解，少犯。现左大腿小腿抽筋夜里甚，腰后背痛于晨间明显，舌红苔薄黄，脉沉细。
处方：独活15，桑寄生15，川断15，杜仲15，骨碎补15，仙灵脾15，徐长卿15，当归15，丹参15，乳没各9，露缝房10，葛根20，鸡血藤15，络石藤12，三七粉（分冲）。7剂，水煎服，日2次。

医案15
头晕/咳嗽
任某某，男，71岁，2005年11月30日初诊。头晕，咳嗽两个月余，体位变换时头晕较明显，头不疼。咽痒，咯痰量多色白，舌暗红苔薄黄腻，脉弦。血压：左140/75mmHg，右125/50mmHg。有脑梗塞病史。痰热互结，拟清化。 处方：法夏10，全瓜蒌15，黄连6，橘红15，胆星9，天竺黄12，浙贝母12，杏仁10，白蔻仁6（后下），生苡米15，天麻15，海浮石15。7剂，水煎服，日2次。 2005年12月7日二诊，药后头晕减轻，体位变换时或见。咳嗽咯痰亦减，余无不适，舌暗红苔薄黄腻，脉弦。血压：左140/65mmHg，右BP120/65mmHg。 处方：黄连6，全瓜蒌15，法夏10，橘红15，胆星9，天竺黄12，浙贝母12，海浮石15，天麻15，葛根20，白前15，百部12，桔梗12。7剂，水煎服，日2次。

医案16
食道炎
反流性食道炎若胸骨后不适，胃脘痞满，反流，口苦，为痰热互结，胃气逆阻为患，用张仲景小陷胸汤（半夏、黄连、瓜蒌）配苏梗形成配伍组药开痰结、降胃气治疗。其中半夏与黄连配伍辛开苦降，消痞散结，瓜蒌清热化痰，宽胸润降，得半夏、黄连清热开结化痰，配苏梗宽胸润降胃气。若胸骨后有灼热感，口干不欲饮，为胃阴不足，此组药配自拟滋胃汤（太子参、麦冬、石斛）以润为降，反酸配刺猬皮制酸和胃。

医案17食管炎
李某某，男，62岁，咸阳市绒布印染厂退休工人。2008年9月29日初诊。患者近两月逐渐出现胸骨后不适，偶有灼痛，泛酸，呃逆，伴咯痰黏稠，咯之不爽，口苦，舌红苔黄稍腻，脉滑。胃镜示：反流性食管炎（B级）。中医辨证为痰热结胸，胃气逆阻。治以辛开苦降，清化痰热，润降胃气。处方：法半夏10克，黄连6克，瓜蒌10克，浙贝母10克，苏梗10克，佛手10克，旋覆花6克，桔梗10克，刺猬皮15克，炙甘草5克。7剂，水煎分早、晚服。 2008年10月6日二诊：胸骨后灼痛较前好转，但食入后反酸，呃逆，胃脘疼痛，咯黏痰，咯之不利，夜间休息差，舌淡红，苔黄少，脉缓。中医证属痰热，气血不畅兼阴虚，治以清化痰热，滋阴润降，行气活血。处方：法半夏10克，黄连6克，瓜蒌10克，太子参20克，麦冬10克，石斛12克，苏梗8克，佛手10克，刺猬皮15克，蒲黄10克，五灵脂10克，炙甘草6克。14剂，水煎服，日1剂，分两次温服。 2008年10月20日三诊：患者症状基本消失，舌稍红，苔薄白，脉沉细。再服二诊方加减调治1月，症状完全消失。复查胃镜示：食管黏膜未见异常。

小陷胸汤新用
小陷胸汤出自《伤寒论》，由瓜蒌、黄连、半夏组成，具有清热化痰，宽胸散结功效。主治太阳病兼变结胸证，现代临床多用于呼吸道感染及急、慢性胃炎。笔者根据本方清热涤痰开结功效，辨证治疗心脑血管病以眩晕为主证；消化道胃食管反流病以胸脘痞闷为主证；支原体感染咯稠痰为主证的苔黄腻，脉滑数为特征的痰热互结疾病，取得良好效果。举例介绍如下。

医案18
椎基底动脉供血不足
患者，男，30岁，2005年6月29日初诊。患者眩晕时作半年。劳累后加重，甚者恶心、呕吐，头晕目眩。颈动脉超声示：椎动脉供血不足。曾服用西比灵、镇脑宁等药无效，遂来就诊。中青年男性，体格健壮，面色晦暗无华，声音厚重，眩晕时作，头闷重不爽，午后加重，伴恶心纳呆，食欲不振，口干不饮。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。中医诊断：眩晕，属痰浊中阻，郁而化热，上蒙清窍，痰热互结中、上两焦。治以小陷胸汤加减，清热化痰散结。处方：全瓜蒌30 g，黄连6 g，清半夏、竹茹、胆南星各10 g，天麻18 g，服药3付，有效。嘱清淡饮食，继原方原法14付。晕停眩止，以健脾丸收功。 按：内伤眩晕，中医病性为本虚标实，本以肝肾不足，脾虚胃弱，气血两虚为主，标实以风、火、痰、瘀、上扰清窍为患。发作期急则治标，祛痰熄风，清火化瘀。临诊时，结合现代实验室检查，辨病属椎基底动脉供血不足、高血压病、颈椎病、低血压病、神经官能症、晕动病者，皆可发挥辨证特色，“有是证，用是药”。辨证得当，守方待效。

医案19
胃食管反流病
患者，男，73岁，2005年6月18日初诊。患者胃脘疼痛2年余，加重2天。曾做纤维胃镜：反流性食管炎。服用奥美拉唑，症状减轻未根除。近2日胃脘及胸部烧灼样疼痛，口苦咽干，如物梗塞，纳呆嘈杂，大便不爽。查舌质红暗，苔黄燥，脉滑弦，腹软，中上腹轻度压痛。心电图、血常规提示正常。西医诊断：胃食管反流病。中医诊断：胃痛。证属湿热中阻，灼扰胃腑，胃失和降，胃气挟湿挟热上逆胸膈。治宜小陷胸汤，降逆清热化浊。处方：全瓜蒌、莱菔子、乌贼骨各30 g，清半夏、黄连、苍术各10 g，服药1剂，大便日4次，嘈杂缓解。继进原方去莱菔子，守方5付。 按：胃食管反流病，属中医胃痛、嘈杂、反胃、梅核气范畴，是胃、十二指肠内容物反流食管引起烧心等症状，可导致食管炎和咽、喉、气管等食管以外的组织损害。本例患者为七旬老年男性，素喜膏粱厚味，好静少动，体形肥硕，痰浊为患明了。选小陷胸汤，宽胸开结清热，配莱菔子、苍术引邪下行，乌贼骨收敛制酸，诸药合用，辨证精当，药证相符，病愈。

医案20
支原体肺炎
患者，女，8岁，2006年1月25日就诊。反复咳嗽、咳痰1个月，加重2天。就诊时症状：神清，面色晦暗，形体肥胖，阵发性咳嗽，咳痰、色黄、质稠、咽痒、口干不喜饮水，纳呆，周身困乏，夜寐梦多，大便粘滞，二日一行，小便黄赤，舌质红、苔黄，脉滑数。查胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，左肺可闻及细小湿啰音。血常规正常。血清学支原体抗体阳性。西医诊断：支原体肺炎。中医诊断：肺炎喘嗽，证属痰热蕴肺。治以清热化痰，降气止咳。方用小陷胸汤加味。处方：全瓜蒌、莱菔子各30 g，清半夏、黄连、桔梗、前胡各10 g，每日一剂，水煎，含服一日4次。服药5剂后，咳、痰诸症好转。守方5付，改为2日一剂，服5付以巩固疗效。
按：支原体肺炎是感染肺炎支原体的上呼吸道炎症。以儿童及青年人居多。病程长，反复咳嗽不愈，做X线及血清学检查以辅助确诊。西药用大环内酯类抗生素，不良反应较多。依据临床症状、体征，中医辨病辨证施治，理、法、方、药选择准确。采用少量多次含服的方法服药，改善咽喉部刺激症状，能获得良效。
蛔厥是蛔虫上窜胆胃而致。以反复发作的脘腹部剧烈疼痛难忍、辗转反侧、呻吟不止，甚则晕厥为特征，临床少见。笔者在临床工作中治愈1例，现报告如下。

医案21蛔虫
患者，女，34岁，农妇。2002年6月11日就诊。患者曾有吐蛔病史，经常脘腹部剧烈疼痛难忍，反复发作，痛止如常人。曾服用过乌梅丸，开始服用时疼痛能缓解，其后效果渐差。此次发病脘腹部剧烈疼痛难忍，患者一会抱腹屈膝，伏卧床上，一会辗转反侧，大汗淋漓，呻吟不止，气短难续，面色苍白，四肢厥冷，甚则晕厥数次，伴见寒战高热，呕恶不能进食3天。患者神志尚清，以手势代言，示脘腹痛不可近。上腹部膨隆，形体较瘦，唇舌青紫，脉沉紧。根据病史及四诊所见，诊为蛔厥，收住院，患者要求中药治疗。此证为邪滞中脘，痞满结痛。治当消痞散结，安蛔止痛。方取小陷胸汤加减以散心下结滞，另用乌梅丸制蛔定痛。药用瓜蒌20g，法夏30g，炙甘草10g，黄柏15g，花椒10g，嘱急煎2次混合，分4次即日服下，另加乌梅丸（成药）18g顿服。2002年6月12日查房：患者自述服药后入夜脘腹疼痛缓解，至2002年6月12日晨未发，呕吐也明显缓解，欲食但不敢进。然服药未遵医嘱，汤丸药量均减半，有鉴于此，当日未给予处方药。2002年6月13日查房：患者脘腹疼痛，呕吐又发，面色苍白，汗出肢冷，唇舌青紫，脉沉紧。考虑到前方对证，病情复发，乃因患者擅减药量所致。故仍以原方加入乌梅丸18g，首剂服法同前，余按常规煎服，另配乌梅丸，每次9g，2次/d。2002年6月14日查房：患者自述脘腹疼痛锐减，疼痛自脘、胁下移致脐周。腹中饥饿，已进米粥。2002年6月15日查房：患者自述腹痛已止，能进普食。2002年6月16日查房：患者已下床活动，宛如常人。因急于回家料理农事，要求出院，嘱余药2剂带回继服，以兹巩固。其后随访1年余未再发作。

本例辨证实属蛔虫上窜胆胃而致蛔厥。因为肝与胆相表里，肝主疏泄，胆善通降。肝的疏泄功能正常，是脾胃正常升降的一个重要条件。脾主运化，胃主受纳，肝的疏泄功能异常，不仅影响脾的升清功能，而且还影响胃的降浊功能。蛔虫上窜胆胃，邪滞中脘，使肝的疏泄功能异常，脾胃不能正常升清降浊，不能正常的运化和受纳。肝胆瘀滞，瘀滞则不通，不通则痛。故患者出现脘腹部剧痛难忍，呕吐不能进食，面色苍白，汗出肢冷，唇舌青紫，脉沉紧，甚则晕厥等症状。其病位偏高，病势危急。患者以前服乌梅丸本属对证，其后效果渐差，乃病势增而药量不增，病位有变，而治法依然之过。笔者虽用乌梅丸调其寒热，制蛔定痛，但以小陷胸汤为主方加减。方中瓜蒌、法夏理气散结，降逆止呕，黄柏苦寒清热；花椒辛能安蛔，止呕止痛；炙甘草调和脾胃，诸药配伍以散心下结滞。小陷胸汤本为《伤寒论》治痰热互结，胸中满痛之方。明代许宏《金镜内台方议》云：“又治心下结痛、气喘闷者”，竟于本证相吻合，用之因取捷效。笔者体会临床上不可拘于一方一证，前贤所谓“方随证转”，诚为经验之谈。

医案22哮喘
李某某，男，47岁,台湾人。形体中等，脸色偏暗。患者于2006年11月14日初诊于南京中医药大学门诊部黄煌教授处。患者自述有哮喘病史三十余年，3周前出现心慌，胸闷不适，以中午和晚上为甚，有脓痰，量多成块，痰色微黄，鼻涕色黄。自己服用平胃散，痰量并未减少，后又服用血府逐瘀汤，胸闷有所缓解，然而近日受凉后复甚。另患者伴有上腹部疼痛不适，恶心欲吐，腹部肌肉坚紧，稍按即感疼痛难忍。下肢偶尔有抽动感，大便正常，舌淡紫，苔白有水线，脉弦。黄师处以大柴胡汤合小陷胸汤合方：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏10g，枳壳20g，白芍20g，制大黄5g，黄连3g，栝楼皮12g，干姜5g，红枣20g。一周后复诊，患者胸闷明显好转，心慌消失，上腹部疼痛不适感消失，脓痰明显减少，下肢偶尔抽动未作。虽纳食不香，但是尚能吃得下。胸部时有隐痛，咳少量白脓痰，肋下仍有疼痛。黄师以原方去黄连、栝楼皮，加桔梗10g，嘱患者继续服用。

按：平胃散主要针对于那些腹胀、恶心、呕吐的胃炎，暑湿天的胃肠型感冒，及头部及关节的沉重不适等，患者自己服用血府逐瘀汤，难能可贵，能解挛活血，对于缓解心慌、胸闷不适疼痛确实起到了良好的效果。然而急性发作期肺部炎症不清，黄脓痰不化，疾病很难向愈，故患者又因受凉后症状加重。

当今中外的经方家用大柴胡汤治疗哮喘都颇为拿手：如著名经方大家胡希恕治疗36岁康某因食青辣椒而哮喘三年，久治不效，冬夏皆作，始终不离氨茶碱。就诊于胡老时哮喘昼轻夜重，倚息不得卧，胸闷腹满，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脉沉缓。服用大柴胡汤合桂枝茯苓丸三剂后大便畅通，哮喘未作，停用氨茶碱，再进三剂而痊愈，经两年半随访未复发。日本著名汉方医家大冢敬节先生治疗一64岁女性支气管哮喘患者，多于夜间喘息发作，身体健壮，血色佳，脉沉实，从心下部至季肋下有抵抗压痛，咽干，与大柴胡汤后疼痛感减轻，身体轻松，服药4个月后哮喘未发而停药。 胡希恕先生将瘀血视为支气管哮喘的主因之一，胡老认为：原有瘀血潜伏于体内，一旦外感或伤食或七情变化，诱导瘀血上犯肝肺而发哮喘。若不驱瘀，则哮喘将经久不愈，常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸或合桃核承气汤加减。

南京中医药大学黄煌教授为国内知名的学者，擅长于经方的运用。黄煌教授将“心下按之满痛”视为大柴胡汤方证的必见的客观指征。此患者虽形体中等，脸色偏暗，从体质上来说并非体格壮实的大柴胡汤体质，但是患者“上腹部疼痛不适”感明显，且腹部肌肉坚紧，稍按即感疼痛难忍，此正所谓“心下按之满痛”，可用大柴胡汤。从药证来讲：方中柴胡能治疗患者容易受凉、胸闷不适等属于“往来寒热、胸胁苦满”等症状；大剂量的枳壳、芍药解痉止痛，此不仅能解除支气管的痉挛，同时对于腹直肌的痉挛（上腹部疼痛、按之疼痛）、下肢腿的痉挛（下肢抽动感）等亦有缓解的功效；姜半夏有化痰止呕之功，配合栝楼、黄连名小陷胸汤，治疗上腹部、胸胁部的痞胀疼痛不适，咳嗽，咯黄脓痰等；另外，方中有小量的大黄不仅可配合黄连、黄芩以清热，且有活血之功。综上，大柴胡汤与小陷胸汤合方具有解痉、止痛、消炎、化痰、活血等功效，黄煌老师临证常用来治疗支气管哮喘伴有肺部感染而出现胸闷、发热、腹痛、咯黄脓痰者，疗效确切。

小陷胸汤出自《伤寒论》，由黄连、半夏、栝楼仁组成，具清热化痰、宽胸散结之功。主治“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”。该方以黄连治“郁热在中，烦躁恶心，心下痞满”（刘元素），用半夏“消心腹胸膈痰热结满”（《别录》），选栝楼仁“涤痰结，利大肠”（李时珍），治“胸痹”（《别录》）。该方实为泄热豁痰之剂，病机要点为痰热互结。 从《伤寒论》载方分析，诸泻心所治为痞，诸陷胸所主是结胸。而小陷胸汤主治应介于痞与结胸之间。盖痞的主症是心下痞，按之濡而不痛，其病变重心在胃肠，病机为无形热结，纵有挟水气者，只需泻热消痞而已。结胸主症为心下痛，按之石硬，其病变中心在胸胁，胃仅受其影响，病机为水热互结。《伤寒论》第136条“水结在胸胁”即是注解。而小陷胸汤证是“正在心下，按之则痛”，其病变重心在胃，胸胁仅受其影响。按之痛，与不痛的痞有区别，但按之则痛，不按不痛，也与不按自痛的大陷胸汤证有异。柯琴分析说：“结胸有轻重，立方有大小，从心下至少腹，按之石硬而痛不可近者为大结胸。正在心下，未及胁腹，按之则痛，未曾石硬者，为小结胸。大结胸为水结在胸腹，故脉沉紧。小结胸是痰结于心下，故脉浮滑。水结宜下，故用甘遂、葶苈子、杏仁、芒硝、大黄等下之。痰结宜消，故用黄连、栝楼、半夏以消之。笔者临床着眼于痰热互结病机，以该方治疗多种病证，效果确实，举例如下。

医案23
放、化疗副反应
赵某，男，49岁。1999年10月出现黄疸，肝区疼痛，消瘦迅速，经医院多方检查诊为原发性肝癌中期。住院进行化疗，进行到第6天，患者出现频繁呕吐，腹胀不适，按之则痛，饮食少进，甚则恶心、呕吐黄稠痰涎，舌苔黄腻，脉滑数。以小陷胸加土茯苓、大腹皮，每日1剂，水煎频服，7天后诸症消失，胃纳好转，继续进行化疗，并以此方巩固治疗2周，直到规定化疗时间结束，未见再发。

医案24
老年顽固性便秘
查某，男，63岁。自诉平素喜静少动，近2年来常感大便难解，每3-4日1行，大便干燥或不爽，虽努挣而不下。用大黄或番泻叶只能获一时之快，继后大便更加燥结。1个月前不慎外感，胸闷痰喘，脘腹胀满，按之疼痛，时有呕恶，大便多日未行，舌苔薄黄腻，舌质暗红，脉沉弦而滑。以小陷胸汤加莱菔子、苏子、杏仁、每日1剂，水煎服，服3天大便已通，咳喘减轻。继服5剂，大便每天1行，稍有喘促，加桑白皮、太子参，服药2周，诸症重除，嘱其改变生活习惯，随访1年，便秘未再复发。

医案25
外感燥咳
唐某，女，32岁。主诉半个月前淋雨后咳嗽，服中西药10天未效，现咳剧痰黏，咽干而痒，脘腹胀闷，饮食少进，大便不爽，四肢困重，痰色黄白相兼，口干鼻燥，舌黄腻质红，脉弦滑，形体肥胖，喜食辛辣肥甘，证属燥热咳嗽兼夹湿邪，药用小陷胸汤加川贝、紫苑、蝉蜕、土茯苓，每日1剂，水煎服，7剂后症减，再原方进7剂，即咳止病愈。

医案26
盗汗
金某，男，36岁。自诉2年前无明显诱因寐中汗出，醒后汗止，时轻时重。曾服谷维素、知柏地黄丸等，疗效平平。近1个月来症状加重，寐中汗出量多，汗黄而黏，伴脘腹胀闷，饮食少进，乏力困倦，大便不爽或秘结，口干而苦，舌苔薄黄稍腻，脉沉滑小数，证属痰热内阻、气阴两虚。药用小陷胸汤加厚朴、麦芽、夏枯草、太子参、石斛，每日1剂。6剂后汗出，诸症减轻，再进7剂，诸症消失。又以此方进退服药2周巩固疗效，随访1年朱发。

医案27
卵巢囊肿
郑某，女，43岁，2001年9月16日诊。自诉1年前在当地医院查腹部B超时提示卵巢囊肿，今来院复查B超提示卵巢囊肿（左侧）约4.0×3.1cm，伴下腹闷胀隐痛，饮食欠佳，时有上腹嘈杂不适，或呕恶痰涎而黏，舌苔黄厚腻，舌质暗，脉沉弦而滑。证属痰瘀互结，肝脾不调。药用小陷胸汤加赤芍、红藤、木香。每日1剂水煎服，20天后肿块为3.6×1.3cm，再服药2个月，复查B超提示囊肿消失，随访2年未见复发。

医案28
十二指肠球部溃疡
宋某，男，31岁。自诉胃脘疼痛近半年，加重半个月，平素喜饮酒，胃脘痛呈阵发性胀痛，饥饿或食后刺激时明显，伴嗳气，泛酸，纳食不香，大便燥结，口干不多饮，困倦乏力，1周前因饮酒而胃痛加重，呈阵发性灼痛，向背部放射，大便色黑每天3-5次，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑略数。胃镜检查提示十二指肠球部大弯后壁有约0.3cm×0.4cm溃疡，边缘充血水肿，触之易出血，查幽门螺杆菌阳性。此乃酒酿湿热，湿阻脾胃，进而土壅木郁，气火有余，痰热互结。药用小陷胸汤加白芨、枳壳、大黄、元胡、川楝子。每日1剂，水煎服，5剂后胃痛减轻，大便通畅，去元胡、川楝子，加蒲黄、五灵脂，服2周后，诸症消失。再服药1个月，复查胃镜提示十二指肠球部仅能见约0.1cm×0.2cm溃疡疤痕，无充血水肿，幽门螺杆菌检查为阴性。之后随访1年未见复发。

医案29
胃癌待查
一老妇人，五十余岁，心下胃脘部疼痛，且痛时有包块鼓起，形如馒头之半，心疑为癌患而甚畏俱，即往医院欲作钡透。在等待作钡透期间，因疼痛加剧不可忍耐，而请中医诊治。脉见弦滑，舌质偏红，苔黄不甚厚，胃脘虽痛但按之不硬，大便不爽，遂辨为小结胸证。服小陷胸二剂后，大便泻下黄涎甚多，痛止而包块消失。后作X线钡餐透视，查无异常。(《伤寒论诠解》)

医案30
：慢性胃炎
吴某，男，50岁，1987年7月21日初诊。 素患慢性胃炎，时轻时重，病已三、四年，胃脘疼痛加重月余，胀满闷痛，牵引右胁，按之疼甚，恶心欲吐，不能进食，服西药及中药温中止痛汤剂效果不显，疼痛反有渐重之势，大便干燥，苔淡黄厚腻，舌尖红，脉沉弦。证属痰热郁阻，升降失常而致，治以开郁泻热止痛。宗小陷胸汤化裁，方用：全栝楼15g，清半夏10 g，黄连6g，柴胡10g，炙草6g，炒枳壳10g，香附10g，黄芩10g，竹茹10g，水煎温服，进药四剂，大便通畅，排出先干后稀之便，挟有黏液，而后痛止，调理而愈。(聂惠民医案)

医案31
：慢性萎缩性胃炎
张某，男，64岁，2000年1月5日初诊。 自述患胃脘胀痛三年，加重十天。胃脘胀痛，痞满嘈杂，时有嗳气，冷酸，大便滞而不畅，每遇恼怒则病情加重。舌质红、苔白、脉弦。胃镜检查：黏膜病变 (++)，活动性炎症(十+)，慢性炎症(++)。病理活检：炎症(+++)，异型增生(+)，幽门螺秆菌抗体检测(+++)。病理诊断：胃黏膜显慢性炎症，部分腺体轻度异型增生。中医辨证：肝郁胃热，气机不畅而致胃脘痛，治以解郁和胃，宗小陷胸汤化裁，治疗二个月。临床症状：疼痛明显减轻，痞满、嘈杂泛酸等症消失，大便如常，胃镜检查：黏膜病变(+)，活动性炎症(+)，慢性炎症(+)；病理活检：炎症(+)，异型增生消失，幽门螺杆菌抗体检(-)。(《聂惠民医案》)

医案32
田振祥，男，52岁，农，刘家庙乡大袁庄人，五六年十月十八日，忽患剧烈腹痛，初经别医治疗，服温热药三剂，痛虽止而转大渴，腹部膨胀，坚实拒按，大便三日未下，小便亦无，已呈昏迷状态，丧具亦备，后来诊所，坚决要求最后治疗，诊其症脉，脉伏，肢冷，呕吐，面红，唇干舌燥，舌苔老黄，即用加味承气合小陷胸汤二剂而愈，其大便下后，已成黑铁球，伴有黑血，后继服养阴清热之剂痊愈。

医案33
朱大娘，女，58岁，是徐家庄人本年十一月二十一日，忽患腹痛，先轻后重，因服茣萸姜桂，病势转重，已现昏迷，脉沉微，舌黄口燥，饮水即吐，面红，大便二日未下，小便短赤，体温36.6度，痛不甚剧而腹壁板硬，即按肠梗阻治疗，用前方第一剂吐出，二剂加竹茹三钱，未吐，患者清醒，微感舒通，二十三日又服原方一剂，痛虽全止而大便仍未下，乃于原方加入增液汤(即寸冬八钱、生地一两、元参一两)午后服药，晚十点大便乃下，二十五日复诊，脉畅体适，继服养阴清热药四五剂痊愈。

医案33
刘，男，32岁，刘家庙人，农，五八年二月三日，午后突发腹痛，初经董国安大夫，注射马非一支无效，继会诊，症脉与前者相同，服前方一剂而愈，次日参加劳动。

医案34
吕振华，男，11岁，学生，本年四月二十八日，正午忽患腹痛，初时呕吐，大便溏泻二次，后即不便，其体温脉象口舌与前患者无异，乃用前方一剂而愈。

医案35
梁某，男，52岁。 患肝炎3年多，肝功能反复不正常，开始谷丙转氨酶波动在200-500U，经治疗1年半方恢复正常，但3个月后谷丙转氨酶又上升至500U以上，并出现轻度黄疸，总胆红质1．9mg％，麝浊13．5U，麝絮(++)，此后肝功能一直未能正常又达1年，谷丙转氨酶波动在300-500U。1976年6月18日来诊，谷丙转氨酶500U以上，总胆红质2．2mg％，上腹痞满，口苦口黏，不欲饮水，肝区疼痛，舌质红有瘀斑，但苔黄腻，脉弦而滑。病程虽长，但湿热仍然较著，且又夹有瘀血，乃以苦辛开泄之小陷胸汤加茵陈、夏枯草以清肝利胆，再加茜草、桃仁、旋覆花以活血通络。同年7月15日谷丙转氨酶降至158U，总胆红质减为1．4mg％，但麝浊由原来10U增至30U，仍按原方治疗。同年8月25日查总胆红质正常，谷丙转氨酶仍为158U，麝浊17．5U，此时患者上腹痞满消失，口苦口黏亦不明显，苔腻已退，湿热已除，因瘀血仍在，改用活血化瘀为主，兼清湿热余邪。方用当归、赤芍、川芎、桃仁、茜草、旋覆花、郁金、夏枯草、车前草治疗，2月后复查，麝浊降至7．5U，谷丙转氨酶正常，因又有上腹痞满，舌苔薄腻，乃于上方合用小陷胸汤治疗，至1977年1月6日复查，肝功能全部正常。

[评析] 慢性肝炎病情反复波动，如因湿热稽留，或湿热瘀血互结所致者，临床上可见湿热、瘀血之征象。本例上腹痞满、口苦口黏、舌苔黄腻、脉象弦滑，显然均属湿热俱盛的表现；舌有瘀斑则属瘀血征象，且病已三年有余，久病入络，亦多有瘀血。故治以清化湿热，佐以活血化瘀，用小陷胸汤苦辛开降以消上腹痞满，加茵陈、夏枯草以清化湿热，加茜草、桃仁、旋覆花以活血通络，治疗后湿热渐除，诸症均减，乃以活血化瘀为主，兼清湿热余邪，终于肝功能全部正常。

医案36
病人：哲嗣，男，年二十五岁。自去年八月病狂。妄言骂詈。弃掷杯具。延医服药。祈祷鬼神。病日以剧。其家另以僻屋居之。今年二月。始延予诊。骂詈妄语。终日不休。亦不能寐。面色如平人。舌尖红而苔腻。大便三日未行。饮食如常。脉息沉滑。此胃热有痰。病尚可治。盖胃热则登高而歌。弃衣而走。今彼骂詈妄语。与登高而歌无异。而舌苔腻。能饮食。数月之病毫无倦容。大便又常秘结。此皆实象。而非虚症也。乃以小陷胸汤合涤痰汤。去人参、南星。加麦冬、茯神、知母等药。黄连用八分。蒌仁、竹茹、麦冬、茯神各三钱。余各一二钱。接服两剂。大便通利。夜间能睡。惟梦遗泄精。舌苔仍腻。原方去枳壳、竹茹、知母。减轻川连。合宁志膏。仍作煎剂。又服两剂。诸恙悉瘥。但觉困倦欲睡。遂以饮食调养。不劳余药而瘳。

医案37
病人：王善余之子。十九岁。由常州病归。头疼身重。肢节酸疼。发热谵语。咳嗽痰中夹血。面色晦黯。脉息滑数。盖湿温而兼肺病也。用小陷胸汤加青蒿、黄芩、贝母、苡仁、连翘、滑石、生地、茅根、枇杷叶等。一剂头面得汗。咳少减。二剂热退神清。夜间能睡矣。复以原方减轻其剂。接服两日。得大便一次。每餐能进粥碗许。遂改用北沙参、扁豆、苡仁、白术、麦冬、白芍、黑豆、甘草、茯苓等养胃之品而瘥。未几。因口腹不慎。复病胸闷不饥。饮食大减。乃与二陈汤加沙参、麦冬、佩兰、桔梗、苡仁等消补之品两剂。饮食能进矣。但消瘦日甚。复用六君子汤加麦冬、枸杞子、苡仁、红枣等补养之剂。并戒其勿食煎炒油腻等难消之物。但以米粥菜蔬。调养半月。而康复如初。

医案38
张姓女, 十四岁。初觉身体困倦。饮食无味。越两日薄暮。先恶寒。旋即发热。谵语不识人。手舞。吃吃然笑不休。口渴烦躁。其家骇怪。以为痧。又以为邪祟。至夜深时。叩门延诊。予视其脉。滑数不调。舌尖红。中苔白腻。身热有汗。盖暑湿痰滞蕴结于中焦之病也。用小茈胡合小陷胸汤。去人参。加滚痰丸三钱同煎。服后得大便三次。神清热退。能安睡矣。但尚不知饥。仍与小茈胡汤加枳壳、桔梗、佩兰、益元散。二服而瘳。

医案39
德兴衣庄, 潘某。年约三旬。发热恶寒。头疼身痛。胸闷。不思饮食。握其手臂。其热烁手。知其病重。非寻常之感冒也。然当时尚未现有热证。姑以葱豉汤合二陈汤。加连翘、枳壳、桔梗以待之。服后。恶寒退。而心烦不得寐。胸闷作恶。脉滑舌燥。数日不大便。踌躇久之。乃毅然以大茈胡汤。大黄用三钱。下稀粪水五六次。前证尽退。但不思食而已。越两日。复发热谵语。烦躁不宁。舌苔黄。脉滑唇红。口内破裂。大便溏。复以小陷胸汤加大黄三钱。翌日复诊。则胸博脊背手臂等处。均发现斑疹。其色红赤。烦躁定。神识清。咳嗽多痰。舌苔黄燥。大便溏泻。脉不数。遂改用小陷胸汤去半夏。加贝母、知母等平剂以治之。接服两日。赤斑发现愈多。手足胸背均满布。而脊背中尤为稠密。其色红赤鲜明。言语时清时乱。目赤唇红。兼有呃逆。仍以原方接服一剂。讵次日复诊。则神昏不能识人。谵语呃逆。舌苔黑燥。脉息滑数。头汗出。时或手动唇动。盖伏热尚重。病势正在凶猛之时。仍当清凉攻下双方并进。庶足以杀其凶猛之势。幸病家坚信不疑。得以放手用药。乃以白虎汤、小承气汤、小陷胸汤。三方合用去浓朴。加梨汁。此药服后。神气转清。呃逆谵语亦渐定。遂以前方去大黄、石膏。接服三剂。病大退。乃以清凉和平之方。调理半月而瘳。大凡温病之重者。多从斑解。而尤必藉大黄之力。盖腑气通。则伏邪始能外发也。

医案40

刘强区案：赵某某，男，52岁。素有高血压史，近年来时觉胸闷憋气，并时隐隐作痛，初以为长期伏案写作所致肋间神经痛未得重视。 近几日突觉疼痛加剧，其痛如过电向肩背放射。1979年10月6日来我院急诊治疗，经西医心电图检查，为不正常心电图，s—T段有改变，诊为“冠心病、心绞痛”。经西药治疗疼痛虽时能缓解，但不能完全控制，后根据患者要求，邀中医会诊。 诊见，患者主诉眩晕、胸闷憋气胸痛时作。脉沉弦滑．舌质暗红，苔黄腻。
【中医诊断】此乃痰湿内蕴，郁而化热，痰热内扰阻痹心脉，气血淤滞而不畅。 余思【瓜蒌白酒汤】虽为胸痹而设，而其治在通阳宣痹，与此证不符。而【小陷胸汤】虽为伤寒误治而设，但仍不失清热涤痰，宽胸散结之功。遂与小陷胸汤加活血化淤之品治之。 【处方】全瓜蒌60克，半夏10克，黄连10克，丹参30克，枳壳10克，郁金12克，元胡12克，赤芍l5克，钩藤15克，川芎20克。 患者服药3剂后病情大有好转，服药六剂胸痛已除，后又以此方增损连服月余，心电图已趋于正常，遂出院。现已正常工作 【光明中医】1989；（2）；13） 【按语】：胸痹一证，痰浊、淤血为患甚多。以本案之舌脉之象，乃痰热内阻所致。痰热交阻，壅滞心胸，使血脉淤滞，胸阳不展，发为胸痹。治当从化痰、清热、化淤三方面着手，方不致误。

医案41
放、化疗副反应?
赵某，男，49岁。1999年10月出现黄疸，肝区疼痛，消瘦迅速，经医院多方检查诊为原发性肝癌中期。住院进行化疗，进行到第6天，患者出现频繁呕吐，腹胀不适，按之则痛，饮食少进，甚则恶心、呕吐黄稠痰涎，舌苔黄腻，脉滑数。以小陷胸加土茯苓、大腹皮，每日1剂，水煎频服，7天后诸症消失，胃纳好转，继续进行化疗，并以此方巩固治疗2周，直到规定化疗时间结束，未见再发。

医案42
老年顽固性便秘?查某，男，63岁。自诉平素喜静少动，近2年来常感大便难解，每3～4日1行，大便干燥或不爽，虽努挣而不下。用大黄或番泻叶只能获一时之快，继后大便更加燥结。1个月前不慎外感，胸闷痰喘，脘腹胀满，按之疼痛，时有呕恶，大便多日未行，舌苔薄黄腻，舌质暗红，脉沉弦而滑。以小陷胸汤加莱菔子、苏子、杏仁、每日1剂，水煎服，服3天大便已通，咳喘减轻。继服5剂，大便每天1行，稍有喘促，加桑白皮、太子参，服药2周，诸症重除，嘱其改变生活习惯，随访1年，便秘未再复发。

医案43
外感燥咳?唐某，女，32岁。主诉半个月前淋雨后咳嗽，服中西药10天未效，现咳剧痰黏，咽干而痒，脘腹胀闷，饮食少进，大便不爽，四肢困重，痰色黄白相兼，口干鼻燥，舌黄腻质红，脉弦滑，形体肥胖，喜食辛辣肥甘，证属燥热咳嗽兼夹湿邪，药用小陷胸汤加川贝、紫苑、蝉蜕、土茯苓，每日1剂，水煎服，7剂后症减，再原方进7剂，即咳止病愈。

医案44
盗汗?金某，男，36岁。自诉2年前无明显诱因寐中汗出，醒后汗止，时轻时重。曾服谷维素、知柏地黄丸等，疗效平平。近1个月来症状加重，寐中汗出量多，汗黄而黏，伴脘腹胀闷，饮食少进，乏力困倦，大便不爽或秘结，口干而苦，舌苔薄黄稍腻，脉沉滑小数，证属痰热内阻、气阴两虚。药用小陷胸汤加厚朴、麦芽、夏枯草、太子参、石斛，每日1剂。6剂后汗出，诸症减轻，再进7剂，诸症消失。又以此方进退服药2周巩固疗效，随访1年朱发。

医案45
卵巢囊肿?郑某，女，43岁，2001年9月16日诊。自诉1年前在当地医院查腹部B超时提示卵巢囊肿，今来院复查B超提示卵巢囊肿（左侧）约4.0×3.1cm，伴下腹闷胀隐痛，饮食欠佳，时有上腹嘈杂不适，或呕恶痰涎而黏，舌苔黄厚腻，舌质暗，脉沉弦而滑。证属痰瘀互结，肝脾不调。药用小陷胸汤加赤芍、红藤、木香。每日1剂水煎服，20天后肿块为3.6×1.3cm，再服药2个月，复查B超提示囊肿消失，随访2年未见复发。

医案46
十二指肠球部溃疡?宋某，男，31岁。自诉胃脘疼痛近半年，加重半个月，平素喜饮酒，胃脘痛呈阵发性胀痛，饥饿或食后刺激时明显，伴嗳气，泛酸，纳食不香，大便燥结，口干不多饮，困倦乏力，1周前因饮酒而胃痛加重，呈阵发性灼痛，向背部放射，大便色黑每天3～5次，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑略数。胃镜检查提示十二指肠球部大弯后壁有约0.3cm×0.4cm溃疡，边缘充血水肿，触之易出血，查幽门螺杆菌阳性。此乃酒酿湿热，湿阻脾胃，进而土壅木郁，气火有余，痰热互结。药用小陷胸汤加白芨、枳壳、大黄、元胡、川楝子。每日1剂，水煎服，5剂后胃痛减轻，大便通畅，去元胡、川楝子，加蒲黄、五灵脂，服2周后，诸症消失。再服药1个月，复查胃镜提示十二指肠球部仅能见约0.1cm×0.2cm溃疡疤痕，无充血水肿，幽门螺杆菌检查为阴性。之后随访1年未见复发。

医案47
李某某，男，62岁，咸阳市绒布印染厂退休工人。2008年9月29日初诊。患者近两月逐渐出现胸骨后不适，偶有灼痛，泛酸，呃逆，伴咯痰黏稠，咯之不爽，口苦，舌红苔黄稍腻，脉滑。胃镜示：反流性食管炎（B级）。中医辨证为痰热结胸，胃气逆阻。治以辛开苦降，清化痰热，润降胃气。处方：法半夏10克，黄连6克，瓜蒌10克，浙贝母10克，苏梗10克，佛手10克，旋覆花6克，桔梗10克，刺猬皮15克，炙甘草5克。7剂，水煎分早、晚服。
2008年10月6日二诊：胸骨后灼痛较前好转，但食入后反酸，呃逆，胃脘疼痛，咯黏痰，咯之不利，夜间休息差，舌淡红，苔黄少，脉缓。中医证属痰热，气血不畅兼阴虚，治以清化痰热，滋阴润降，行气活血。处方：法半夏10克，黄连6克，瓜蒌10克，太子参20克，麦冬10克，石斛12克，苏梗8克，佛手10克，刺猬皮15克，蒲黄10克，五灵脂10克，炙甘草6克。14剂，水煎服，日1剂，分两次温服。
2008年10月20日三诊：患者症状基本消失，舌稍红，苔薄白，脉沉细。再服二诊方加减调治1月，症状完全消失。复查胃镜示：食管黏膜未见异常。

小陷胸汤 竟