温脾汤

组成

大黄 五两（15g）　　当归　　干姜 各三两（各9g）　　附子　　人参　　芒硝　　甘草 各二两（各6g）。

方歌

温脾附子大黄硝，
当归干姜人参草；
攻下寒积温脾阳，
阳虚寒积腹痛疗。

温脾附子大黄硝，
当归干姜人参草，
寒热并进补兼泻，
温通寒积振脾阳。

温脾参附与干姜，
甘草当归硝大黄，
寒热并用治寒积，
脐腹绞结痛非常。

用法

上七味，切小块，以水七升，煮取三升，分服，日三（现代用法：水煎服）。

功用

攻下冷积，温补脾阳。

主治

寒积里实证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。临床治疗: 急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属中阳虚寒，冷积内阻者。慢性结肠炎。肠梗阻

门诊遇到这类病很多，只要辨明肠中有除积宿垢，即放手用温脾汤，一般体质及中年人的用量，生大黄9克、红参7克（台党参10~13克）、炮姜6克、制附子7克、甘草6克，腹部胀满者加厚朴6克，脘胀者加砂仁3克，年老体弱者药量酌减。 每次开给一剂，随时观察之。泻轻仍利者，或隔日再进一剂。一般药后得缓泻一二次，泻前感腹痛，能泻下垢腻粪为佳。泻止后，可用扶正法，脾虚有湿者，与参苓白术散；脾胃虚寒者，用理中丸，清阳下陷者，用补中益气汤，夹湿者与升阳除湿法。每获全效。 温下法治久泻，是合乎《内经》“通因通用”的法则，所以效果显著。此方四逆配大黄，温而不燥，补而不滞，以扶阳抑阴之剂，一变成为温通之法，大黄佐以四逆加参，下而既不损阳，又不伤正。药仅五味，妙用无穷，是为良方。

方解

本方证因脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。寒实冷积阻于肠间，阳气失运，腑气不通，故便秘腹痛，绕脐不止；脾阳不足，四末失于温煦，则手足不温；脉沉弦而迟，是阴盛里实之征。

本方证虽属冷积便秘，但脾阳不足是为致病之本，若纯用攻下，必更伤中阳；单用温补，则寒积难去，惟攻遂寒积与温补脾阳并用，方为两全之策。

方中附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。
芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。
人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。
甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。
诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。

综观本方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒，攻下不伤正之特点。

本方与大黄附子汤同属温下剂，都能主治冷积便秘。本方是由脾阳不足，中气虚寒，而致冷积内停，证属虚中夹实，故方中配以干姜、人参、甘草以顾护中阳。大黄附子汤为寒积里实证，证实无虚，故配细辛辛温宣通，助附子散寒止痛。

脾阳不足，寒从中生，喜食生冷，致冷积内停，阻于肠间，故见大便秘结；若寒湿久留，冷积不化，又可导致脾气虚弱，而见下利赤白不止；不通则痛，腹痛而手足不温，脉沉弦，皆为中气虚寒，冷积内停之象。此时单纯温补脾阳，虽可祛里寒而积滞难去，单纯予以攻下，则更伤，寒积也未必得去，故方中用附子与干姜温阳祛寒；人参合甘草益气补脾；大黄荡涤积滞。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复，则诸证可愈。从本方组成来看，实即大黄附子汤去细辛，加干姜、人参、甘草而成，亦即四逆汤加人参、大黄，皆以大剂温热药为主，故同属温下之剂。但本方兼能益气，宜于久利气虚之证，大黄附子汤宜于气不虚而冷积较甚之证。

方义2：本方证因脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。寒实冷积阻于肠间，腑气不通，故便秘腹痛、绕脐不止；脾阳不足，四末失于温煦，则手足不温；脉沉弦而迟，是阴盛里实之征。本方证虽属寒积便秘，但脾阳不足是为致病之本，若纯用攻下，必更伤中阳；单用温补，则寒积难去，惟攻逐寒积与温补脾阳并用，方为两全之策。方中附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。综观本方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。

本方与大黄附子汤同属温下剂，都能主治寒积便秘。本方是由脾阳不足，中气虚寒，而致冷积内停，证属虚中夹实，故方中配以干姜、人参、甘草以顾护中阳；大黄附子汤为寒积里实证，证实无虚，故配细辛辛温宣通，助附子散寒止痛。

大黄附子汤;《金匮要略》大黄（9克） 附子（12克）

细辛（3克）.寒积里实证。。腹痛便秘，，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。（本方常用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性痢疾、尿毒症等属寒积里实者。） 本方证因寒邪与积滞互结于肠道所致。寒为阴邪，其性收引，寒人于内，阳气失于温通，气血被阻，故见腹痛；寒邪阻于肠道，传导失职，故大便不通；寒邪凝聚于厥阴，则胁下偏痛；积滞留阻，气机被郁，故发热；阳气不能布达四肢，则手足厥逆；舌苔白腻，脉弦紧为寒实之征。治当温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，止腹胁疼痛；以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。

附子与细辛相配是仲景方中治疗寒邪伏于阴分的常用组合，如麻黄细辛附子汤中是与麻黄同用，意在助阳解表；本方是与苦寒泻下之大黄同用，重在制约大黄寒性，以温下寒积，意在温阳通便。一药之异，即变助阳解表而为温下之法，且方中附子用至３枚，远比麻黄细辛附子汤为大，此中轻重，大有深意，临证用药当细心体会。

考温脾汤另有三方，药味稍有出入，但立法、主治略同。一方见《千金方》十五卷“冷痢门”，比本方多而无甘草，虽主治略同，但宜于寒证较重而兼见冲逆的证候；一方见《千金方》十三卷“心腹痛门”，即本方加当归、芒硝，泻积之力较强，主治寒积便秘，“腹痛，脐下绞结，绕脐不止”者；此外，《本事方》亦有温脾汤，方用附子 干姜 桂心 甘草 厚朴（各二两）大黄四钱，亦即本方去参加桂心、厚朴。主治“痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时”。此方与《千金方》温脾汤虽同属温下剂，但《千金方》所治之下痢赤白，积滞较甚，故重用大黄以攻下积滞，“心腹痛门”方更有芒硝为助。同时又因痢久脾胃虚寒，阳气衰微，故用参、草、姜、附以温补脾阳。《本事方》所治为冷积泄泻，寒重积轻，故重用温中，虽用大黄攻下，只占总量二十六分之一。同一大黄，因配伍与药量都不同，作用也就各有侧重，可见遣药组方中选择配伍、酌定用量，皆须与证法切合，才能不犯实实虚虚之诫。

大黄在大黄附子汤中是当臣药使用的，其中大黄是荡涤而除积滞的作用。大黄在温脾汤中当做君药使用的，大黄附子汤中附子必足以制大黄之寒性，以达温下之功。温脾汤中是治疗脾阳不足中气虚寒，而致冷积内停，故方中配以干姜、人参、以顾护中阳。大黄附子汤为寒积里实之症，经实无虚，故配细辛以散寒止痛。

辩证

温脾汤的辨证要点是: 腹痛、便秘，得温则缓，手足欠温，苔白，脉沉弦。

凡寒结于下，大便秘结，绕脐痛，痛连胃脘，口不烦渴，喜热饮，得温痛缓，苔不黄燥，脉不浮数，证属寒者，可用 《千金要方心·腹痛门》的温脾汤，方内芒硝可以软坚，当归养血润肠。

温脾汤出自《备急千金药方》，适用于脾阳不足、内有虚寒的病人。临床上常见的便秘可以分为寒、热、虚、实，并不是所有的便秘都是热证、寒证或虚证、实证。如果便秘出现了肛门灼热、口干、口臭，属于是热秘，不适合于用温脾汤。如果大便干结、排出艰难，包括手脚心热、舌红少苔，属于阴虚的便秘，也不适合用温脾汤。温脾汤适合于的便秘，可表现为手足不温、腹部怕冷、乏力倦怠，这样可以用温脾汤来起到温脾阳，起到散内寒的作用，它是寓攻于补的一个方剂



运用

1、辨证要点：本方为治疗脾阳不足，冷积中阻的常用方。临床应用以腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦为辨证要点。

2、现代运用：本方常用于急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属中阳虚寒，冷积内阻者。

本方与大黄附子汤同属温下剂，都能主治寒积便秘。本方是由脾阳不足，中气虚寒，而致冷积内停，证属虚中夹实，故方中配以干姜、人参、甘草以顾护中阳;大黄附子汤为寒积里实证，证实无虚，故配细辛辛温宣通，助附子散寒止痛。

3、薛氏用本方为主治疗9例小儿麻痹性肠梗阻，患儿年龄3-16个月，平均9.8个月。病因中毒性消化不良4例，重症肺炎、霉菌性肠炎并II度营养不良各2例，急性菌痢并急性肠炎1例，其中病危5例。用药l-3剂后，肠鸣音恢复，排气排便、腹胀基本消失者7例，无效2例。［．温脾汤为主治疗小儿麻痹性肠梗阻9例。

加减化裁

若腹中胀痛者，加厚朴、木香以行气止痛;
腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力。

研究

改善肾功能
通过临床观察，温脾汤有改善肾功能、改善血液流变学指标的作用。用温脾汤治疗的（CRF）证属脾肾虚衰、湿浊内生者，全血粘度、血浆粘度、、红细胞电泳均显著降低，而对照组这方面作用不明显。说明温脾汤有改善CRF高粘血症的作用。其作用机理可能是通过调整整体状态、改善肾功能、改善体内“粘、聚、集、凝”状态，达到改善CRF患者高粘血症的作用。由于全血粘度增高可增加外周血管阻力，使血压升高，甚至诱发高血压脑病，所以对CRF患者能在肾功能改善的同时，降低全血粘度，这对治疗CRF很有意义。「徐书立．温脾汤对慢性肾衰病人血液流变学的影响。中医研究1999；12（6）：22]

直肠癌

直肠癌是多发常见肿瘤之一，根治性手术切除是最有效的治疗方法，术后吻合口漏是其严重并发症。自2009年以来，采用温脾汤加减，以温阳通腑为法则，治疗中低位直肠癌根治术后吻合口漏，结合常规处理，诊治6例患者均在近期愈合，无吻合口狭窄发生，收到比较好的临床效果。

肾纤维化、肾功能衰竭、降低血清肌酐

BJ中医药大学通过动物实验研究，观察了温脾汤对大鼠残余肾脏功能及形态学的影响，证实温脾汤具有保护肾脏的功能，从而为临床应用该药提供了实验依据。
肾纤维化是几乎所有肾脏疾病进展到终末期肾衰的共同通路，目前临床的治疗措施主要集中在控制加剧肾功能恶化的危险因素，如高血压、高血糖、高蛋白摄入等方面。温脾汤是临床上治疗慢性肾功能衰竭的有效方剂，但对其作用机理缺乏深入系统的实验研究。
研究人员采用5/6肾切除方法制作大鼠肾纤维化模型，分假手术组、模型组、温脾汤组(给予温脾汤11.7克/千克，相当于成人用量的20倍)以PASM染色法观察大鼠组织形态学变化，并应用图像分析技术对病理染色结果进行分析。结果发现，温脾汤能够显著降低5/6肾切除大鼠的血清肌酐

温脾汤加减灌肠治疗糖尿病肾病尿毒症

近年来糖尿病的发病率是逐年增高，作为其三大并发症之一的糠尿病肾病亦呈高发趋势。本院从1989～2002年期间运用温脾汤加减作结肠灌肠治疗31例，并与口服氧化啶粉胃肠透析的25例作对照，疗效较满意。

肾保护

温脾汤药物血清对大鼠原代培养系膜细胞核转录因子NF κB及其抑制因子IκB表达的影响,提供其肾保护作用机理的实验依据。 方法 应用荧光标记和激光共聚焦扫描显微镜技术,研究温脾汤药物血清对LPS刺激引起的NF κB活化的影响;应用Westernblot方法研究温脾汤药物血清对LPS刺激引起的IκBα降解的影响。 结果 LPS刺激10h后,NF κB的活性达到最高峰,且最高荧光强度位于细胞核内;大剂量药物血清明显抑制NF κB的活性增强;IκBα在LPS刺激后迅速降解,又在1～2h内迅速恢复近正常水平;大剂量药物血清能明显抑制IκBα的降解。

医案: 大便秘结

高某，男，89岁。

患者诉20多年来大便秘结，长期自服番泻叶、西药果导片以助通便。两周前便秘加剧，自服前药无效，就诊于省级医院中医科某主任，诊为“麻痹性肠梗阻”。该医先予增液承气汤加味不效，复改用大柴胡汤加减，病人只通了非常少量的大便，脘腹胀满比之前更严重，痛苦不堪，慕名求诊于我处。辰下：大便不通，脘腹胀满，不饥，不欲食，食入不久则呕出，口苦，畏寒肢冷，神疲嗜睡，舌淡红而略暗，苔黄腻而润，脉弦大而长。查体：BP200/120mmHg（追问病史，患者因这几天饮食难进后、自己停用降压药），腹部按压不痛，轻叩呈鼓音。 既往史：高血压病史30年，血压最高180mmHg，平素规律服药，收缩压控制在130mmHg以下。

西医诊断：麻痹性肠梗阻。
中医诊断：便秘：脾阳虚证。

治法：温补脾阳，理气通便。
处方：温脾汤加减。炮附子9g，干姜9g，肉桂粉3g（冲服），公丁香5g，小茴香9g，益智仁9g，潞党参15g，云茯苓15g，陈皮9 g，厚朴9 g，枇杷叶15g。2剂，水煎服，日一剂，早晚饭后分服。并嘱患者记住一定要加服降压药。

二诊：

2017年2月13日，立春。患诉服药后，两天内排了软便10余次，不硬、不稀不溏，便色漆黑（嘱其送去进行粪常规化验，大便隐血阴性），食欲渐开，精神转佳，肢体转温、不畏寒，舌淡红，苔黄腻渐减。血压降至150/95mmHg，脉转弦，已无长大之脉。原方去厚朴3剂。嘱其服完这3剂中药后不必再来复诊，自己去药店买香砂六君丸调理一段时间即可，并嘱其不要停服降压药。

按语：患者有习惯性便秘20年余，此次加剧两周伴不饥食少；按中医虽仍诊断为“便秘”，但从西医诊断标准诊断为“麻痹性肠梗阻”。

麻痹性肠梗阻是肠梗阻的一种常见类型，大多原因比较明确。由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，使肠蠕动丧失，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性肠腔狭小，临床表现为腹痛、腹胀、呕吐，停止排气、排便等。

中医认为，便秘之症，多实多热，故一般治法或苦寒泻下，或甘寒润肠，方用承气、大柴胡、增液汤、脾约丸等。但亦有脾胃阳虚、中气不运、传导失职之便秘，方用补中益气丸、四君子汤、理中汤、温脾汤加减，根据脾胃阳气的亏虚程度的择方而治之，此不可不知也。

此患者原来应为肠燥有热之便秘，但因为年老体衰，再加久服番泻叶、西药果导片，损伤了脾胃阳气，导致脾胃阳虚，中气不运，传导失职，故便秘。前医先用增液承气汤甘苦寒，复用大柴胡汤苦辛寒，脾胃之阳愈发受伤，故脘腹胀满益甚，不饥食少。口苦、苔黄腻而润，不是热，乃胃之浊阴上逆也。畏寒肢冷，神疲嗜睡，舌淡红而略暗，均阳气虚衰之候。老人年逾耄耋，动脉严重硬化，又突然停服降压药导致血压高涨，此乃脉弦大而长之因也，故不能作为本病之凭，当舍脉从症。

以炮附子、干姜、肉桂、益智仁温脾阳，以潞党参、茯苓、丁香、小茴香温胃阳；陈皮、厚朴理脾胃之气以助运，肺主一身之大气，肺气行则周身气不滞，故加枇杷叶。

为何病愈后用香砂六君丸善后调理，而不用补中益气丸?患者有严重之高血压，用补中益气丸补气且升阳，恐致肝阳愈、而血压愈高而难制也。此处方用药之细微之处也。

医案: 产后便秘

马某，女，30岁。述便秘9天，伴有腹胀略痛，纳呆多汗。缘9天前顺产一男婴后至今未排便，曾用开塞露通便，效果不显，仅解出几粒粪结如羊矢，痛苦异常。因外出不便，发来舌相求诊。面白唇淡，舌淡暗，苔中略白。

方如下：

制附子30g（先煎），炮姜20g，炙草20g，大黄5g（后下），党参30g，当归10g，白术70g。3剂。

服完一剂大便渐通，三剂服完诸症均除。后以原方去大黄三剂固本。

按语：思此妇人产后气血大亏，脾阳不足，寒从中生，致冷积内停，阻于肠间，而致秘结；此时单用温补脾阳，虽可祛里寒而积滞难去；单纯攻下，更伤中阳，前用开塞露己是前车之鉴。故用附子与干姜温阳祛寒，人参合甘草加当归重用白术益气血补脾，大黄荡涤积滞。诸药协力，使寒去积行，而脾阳复，则诸证愈。考温脾汤亦见于《千金方》十三卷“心腹痛门”，即温脾汤加当归、芒硝，泻积之力较强，主治寒积便秘，“腹痛，脐下绞结，绕脐不止”者。与本方有相似之处，因新产妇，芒硝剔除，重加白术以补脾，两方虽大同小异，但因配伍与药量都不同，作用也就有所侧重，可见遣方用药须与证法切合，方显圆通。

医案: 咳嗽

患者，女，63

岁，初诊:咳嗽、咳痰2个月余。患者2个月前感冒，经输液及口服药物治疗后，表证已不明显，唯咳嗽一症经久不愈。现症:咳嗽，咳痰，尤以夜间明显，痰量少，色白，大便秘结，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟。西医诊断:急性气管支气管炎。中医诊断:咳嗽。中医辨证:肾阳不足，肺失宣降。方用温脾汤加减，处方:附子6g，干姜5g，红参5g，熟大黄6g，木香6g，防风10g，苏梗10g，甘草6g。每日1剂，水煎服。服药5剂，患者咳嗽次数有所减轻。效不 更方，再服10剂，诸症愈。

按：《素问·咳论篇》曰:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《黄帝内经》曰:“肺与大肠相表里。”咳嗽病变，主脏在肺，常于与脾、肾两脏关系密切。张教授认为:与大肠相关者亦不鲜见，脾肾阳虚，大肠传化无力，浊阴不降，糟粕不行遂成便秘;肺与大肠相表里，肠胃浊阴不降，亦影响到肺之宣肃，肺失宣降，故咳嗽、咳痰;脾主四肢，脾肾阳气不足，无力温煦四末，故畏寒肢冷;舌淡、苔白、脉沉迟均为阳虚之象。方选温脾汤温补脾肾，木香行气导滞，防风祛风解表，苏梗理气化痰止咳。

医案: 胃病、胃糜烂

任某，年龄61岁，胃病日久不愈,多次胃镜,显示胃部糜烂,且有大片黑斑,经多方医治不效,后经人介绍特来此救治。

主诉：

素体虚寒,平日胃胀严重,天阴则症状加重,胃中时有堵塞感,虽有便意但排出不畅,睡眠不良,食欲较差,舌白厚腻,脉弦滑。

辩证：

睡眠差为在上有热,平日胃胀而天阴时加重,胃中有堵塞感,虽有便意但排出不畅,为中焦积滞停留所致，故舌苔厚腻,阻滞气血运行,故脉象弦滑。辨为上热下寒兼中有积滞之证。方用温脾汤治之。

处方：

大黄2g、黄柏6g、神曲9g、 细辛6g、黄连16g、生麦芽9g、 吴茱萸9g、肉桂6g、附子6g、 干姜10g、当归4g三付

按：此方出于孙思邈所著《千金要方》第十五卷温脾丸一方,变丸为汤而成,单就其结构来说,很容易联想到仲师于《伤寒论》中所创的千古名方—乌梅丸。而其所治之证,却又能补乌梅丸之所不逮。两方均为治厥阴上热下寒之名方。前方为历代医家所重,后方则声名不显,是因张大昌先生所重视才逐步为世人所知。其云:脾胃是用,主在消化。消者,以除糟秽也:化者,蒸其清精上升以为营卫也。中焦乃阴阳交混之处,治中部方极难撰定,唯《千金》温脾丸堪备职耳。

张锡纯于《医学衷中参西录》中对厥阴提纲证有如下论述:少阳者,肝中所寄之少阳相火也。为肝中寄有相火,因外感之激发而暴动,是以消渴。相火挟肝气上冲,是以觉气上撞心,心中疼且热也。由此可知,厥阴病因厥阴外束,相火郁而冲于上,终成上热下寒之证。而根据河图理论,五行生数必加五方为成数,如天三生木,地八成之。而五又为中土之数,故万物必须依赖于土的运化方可生长存活。于人则“有胃气则生,无胃气则死”。正如《伤寒悬解》所言:水木侵陵,土崩阳败,忽而一线萤光,温存中气,中气苏,煦濡长养,渐而阳和四布,上下升沉,手足温生,呕利皆止,出寒谷而登春台,亦厥阴之功也。厥阴之于趺阳，或为罪魁,或为攻首,以其阴阳胜负之无常也。由上述可得，厥阴之治,一在解厥阴之外束,降厥阴之冲逆,二在散太阴虚寒,开太阴之生气。

仲师于乌梅丸中,用附子干姜等辛热之药温厥阴外束之寒,则内藏之相火得伸,太阴之虚寒自散,当归养血,黄连黄柏清其上冲之热,后用乌梅之酸,敛厥阴上冲之气。此则乌梅丸制方之要。而若乌梅丸证,太阴虚寒日久,中焦运化动力不足,宿食不化,积滞停聚于中,继用乌梅丸亦不能效因太阴的运化,除了依靠相火的热力之外,亦有赖于阳明的顺降,阳明得降,中焦之通路得开,则上冲之气之易敛,在之热易消。若不顾阳明之降,而但温其寒,则不惟不治恐反增其上热。

此则温脾汤之所治。方同乌梅丸,用附子干姜等辛热之药解厥阴在下之寒郁,而改大黄麦芽及神曲之通易人参之补以通降阳明积滞,合黄连黄柏成三黄泻心汤以清降上热,则相火得伸,阳明得降,而太阴得开。而改吴茱萸以降厥阴之逆气。孙真人于《千金翼方》中记载:吴茱萸,味辛,温,大热,有小毒。主温中下气,止痛,咳逆寒热,除湿血痹,逐风邪,开腠理,去痰冷,腹内绞痛,诸冷食不消,中恶,心腹痛,逆气,利五脏。其温中下气,止痛之力知其有温太阴,收厥阴之能,而其治诸冷食不消,又知其有降阳明之功。

一物而兼三用,可体悟孙真人用药之精。诸药配伍,成开太阴,降厥阴之旨,而诸症得愈。正如张璐先生[衍义]所述温脾反用三黄,专为真火式微不能消磨宿食蕴积于中而热积于上。非用三黄之苦寒拔上盛,则萸、桂姜、附入胃先助上热何能直达下焦;又恐寒热相牾,更须辛、当归调和经府气血;然后曲麦藉辛温之力得以消导。顾虚羸竟行辛烈峻攻者,正恐病势纠缠、他时愈难攻击也。

医案: 肾小球肾炎

徐XX，男，41岁。2012年11月19日初诊：症见头晕乏力15年，加重1个月。患者15年前体检时发现尿蛋白（+++），当地诊断为慢性肾小球肾炎。12年前查肾功能血肌酐为150μmol/L，3年前行腹部B超显示双肾缩小，今年5月查肌酐为269μmol/L。期间未予系统治疗。有肾性高血压，服硝苯地平缓释片。1个月前因肠道感染后，头晕乏力症状明显加重，当地医院10月29日查血肌酐为580μmol/L，11月13日查血肌酐升高至667μmol/L，遂来北京就诊。刻下患者神疲，乏力，头晕，耳鸣，纳呆，欲呕、肠鸣。面色晦暗，肢体困重。大便秘结，小便黄，有泡沫。舌红苔黄厚腻，脉沉细弱。证属脾气下陷，虚寒久留，冷积不化，血瘀络阻，升降失调，治当以予温脾汤合升陷活血，处方如下：

黑附片15g党参30g生大黄15g炙甘草10g 干姜10g桔梗10g山茱萸15g生黄芪30g 仙鹤草60g白蒺藜15g

水煎服，三付

2012年11月22日二诊：患者服药后大便畅通，乏力、头晕、纳呆、欲呕等症状均有所缓解，复查血肌酐为582μmol/L。舌红苔黄厚腻，脉沉细弱。效不更方，原方加生杜仲15g，萆薢15g，莪术15g，并于次日收住院。

住院后患者继续服用本方14付，至12月6日出院时，血肌酐已降至473μmol/L。

按：慢性肾衰之病机，多为虚实夹杂，寒热交错，升降失调。虚者常因疾病日久，脾肾虚寒，实者则为瘀浊滞留。本例患者慢性肾衰终末期（CR>442μmol/L），病程日久，初见神疲乏力，面色晦暗，毫无润泽之色，胃纳不馨，大便不通，身体困重。舌红苔黄厚腻，脉沉细弱。此皆脾胃虚寒，中阳不运，湿浊内生。且肾阳虚衰，不能温化，而水湿困着。故神疲乏力、头晕耳鸣、纳呆便秘、肢楚腰酸，诸症并见。治宜暖土补中，温补肾阳，通腑泄浊。温脾汤出自唐朝孙思邀《备急千金要方》，其方宗大黄附子汤温下法衍化而成，功效温补脾阳、攻下冷积。方中附子、大黄为君，寒热并用，附子大辛大热，走而不守。功能温脾暖肾，以驱散凝滞浊邪。
大黄通腑导滞，祛瘀解毒，推陈出新，泻下体内蓄积浊邪。二者得配温而不燥，寒而不凝，相须为用，脾肾兼顾，下而不损。臣用干姜，助附子温壮中阳，升降脾胃枢机，并止呕恶。同时佐以人参大补元气，助精养神，使以甘草益气补中，调和诸药。全方配伍温补以治本，泻浊以治标，宣清导浊，标本兼顾，使温下而不伤阳，补益而不留邪。诸药合用，共奏温脾益肾，泻浊祛瘀之功效。此外加用仙鹤草活血利水，杜仲补肝肾强筋骨，萆薢利湿去浊，莪术行气祛瘀。患者遂诸症得减，血肌酐在半个月内降低了近200μmol/L，大大延缓了肾功能衰竭的恶化进程。

医案: 便秘

张某，男，32岁，昆明人，患便秘证已一年余。初起大便难解，凡二、三日一行，干结不爽。头昏食少，脘腹痞闷不适，时常哕气上逆，冲口而出。医者以为阴虚肠燥，胃腑有热，连续治以清热苦寒、滋润通下之剂。每服一剂，大便通泻一次，其后又复秘结如故，脘腹痞闷终不见减。

如此往复施治数月之久，愈见便秘，甚者六、七日始一行。口苦咽干纳呆食减，体瘦面黄，精神倦怠。余诊其脉，沉迟而弱，舌苔厚腻，色黄少津，口气微臭，思饮不多。

如此并非肠胃燥热之证，乃是气虚之便秘。因长期服用苦寒通下之品，脾肾之阳受戕，脾气虚弱，无力运化，肾气不足，难以化气生津，气机壅滞，胃肠传化失司，遂成便秘。当以温下之法，务使枢机运转，腑气自能通达。

方用温脾汤加味：附片45克 大黄9克（后放） 明党参15克 厚朴9克 杏仁9 克（捣） 干姜12克 甘草6克

煎服一次后，则腹中肠鸣，气窜胸胁，自觉欲转矢气而不得。再服二次，则矢气频作，便意迫肛，旋即解出大便许多，干黑硬结如栗，其臭无比。顿觉腹中舒缓，如释重负，呕哕已不再作。

连服二剂后，大便隔日可解。口苦咽干已愈，食思转佳，腹中痞胀消去。厚腻黄苔已退，呈现薄白润苔，脉仍沉缓。

遂照原方加肉桂9克，增其温化运转之力，连服四剂后，大便通调如常，精神、饮食明显好转，面色呈润泽。为巩固疗效，继以吴茱萸汤加肉桂、甘松温中健胃，调理二十余日，并嘱其常服桂附理中丸。三年后相遇，询及便秘之证已痊愈，迄今未复发。

文献

方论选录《汤头歌诀详解》:"温脾汤是四逆汤(姜、附、草)加人参、当归、大黄、芒硝四药所组成。四逆汤功能温脾祛寒，加大黄、芒硝，是取其泻下除积，加人参、当归，是取其益气养血。由于四逆性属温热，可以改变硝、黄苦寒之性，所以本方功专驱逐寒积，属于温下的范畴。假使热实里结，津伤便秘，当用寒下剂，而决非此方所宜。"



【来源】《会约医镜》卷九。

【组成】淮山药(炒)5.4克 白茯苓3.6克 白术(制)3克 薏苡仁(炒，研)6克 芡实(炒，研)6克 白扁豆(炒，研)6克 桔梗2.4克 元砂仁(去皮，炒，研)1.5克 甘草(炙)2.4克 神曲(炒)1.2克 白莲肉(炒，研)6克 秫米(炒，研)3克 红枣(去核)2枚

【用法】水煎，中午时加白糖，开水调服。此方与滋阴汤每日同用，滋阴汤早、晚服，此方中午时服。

【主治】脾虚失血。

【加减】若气满者，加陈皮(去白)3克，或再加真苏子(炒，研)1.5克，或用广木香磨汁合服，若有冷涎及胃口寒者，加干姜(炒黄)0.9～1.5克，即加肉桂亦妙。

温脾汤

【来源】《温病条辨》卷三。

【组成】草果6克 桂枝9克 生姜15克 茯苓15克 蜀漆9克(炒) 厚朴9克

【用法】上药用水1升，煮取400毫升，分二次温服。

【功用】温脾截疟。

【主治】太阴三疟，腹胀不渴，呕水者。

温脾汤

【药物组成】厚朴（去粗皮，姜制）半两，干姜（炮）半两，甘草半两，桂心（去皮，不见火）半两，附子（生，去皮脐）半两，大黄4钱（生，碎切，汤1盏渍半日，搦去滓，煎汤时和滓下）。

【处方来源】《本事》卷四。

【方剂主治】痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时，服诸热药不效，宜先取去，然后调治易愈，不可畏虚以养病也。

【制备方法】上细锉。

【用法用量】水2升半，煎8合后，下大黄汁，再煎6合，去滓，澄去脚。不要晚食，分服温服，自夜至晓令尽。不快，食前更以干姜丸佐之。

温脾汤 竟