四神丸(方歌)

组成

肉豆蔻 二两（60g）　　补骨脂（盐炒）四两（120g）　　五味子 （醋制）二两（60g）　　吴茱萸 浸炒，一两（30g） 大枣（去核）

方歌

四神骨脂吴茱萸、
肉蔻五味四般齐,
大枣生姜同煎合,
五更肾泄最相宜,

四神骨脂与吴萸，
肉蔻五味四般需。
大枣生姜同煮烂，
五更肾泻最相宜。

四神脂肉蔻,
萸味枣姜够。

用法

上为末，用水一碗，煮生姜四两（120g），红枣五十枚，水干，取枣肉为丸，如桐子大。每服五七十丸（6-9g），空心食前服（现代用法：以上5味，粉碎成细粉，过筛，混匀。另取生姜200g，捣碎，加水适量压榨取汁，与上述粉末泛丸，干燥即得。每服9g，每日1—2次，临睡用淡盐汤或温开水送服；亦作汤剂，加姜、枣水煎，临睡温服，用量按原方比例酌减）。

功用

温肾暖脾，固肠止泻。

主治

脾肾阳虚之肾泄证。五更泄泻，不思饮食，食不消化，或久泻不愈，腹痛喜温，腰酸肢冷，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力。

方解

肾泄，又称五更泄、鸡鸣泻，多由命门火衰，火不暖土，脾失健运所致。

《素问.金匮真言论》说：“鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人亦应之。”五更正是阴气极盛，阳气萌发之际，命门火衰者应于此时，因阴寒内盛，命门之火不能上温脾土，脾阳不升而水谷下趋，故令五更泄泻。正如《医方集解》所云：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃”；脾失健运，故不思饮食、食不消化；脾肾阳虚，阴寒凝聚，则腹痛、腰酸肢冷。《素问.生气通天论》曰：“阳气者，精则养神”，脾肾阳虚，阳气不能化精微以养神，以致神疲乏力。

治宜温肾暖脾，固涩止泻。方中重用补骨脂辛苦性温，补命门之火以温养脾土，《本草纲目》谓其“治肾泄”，故为君药。臣以肉豆蔻温中涩肠，与补骨脂相伍，既可增温肾暖脾之力，又能涩肠止泻。吴茱萸温脾暖胃以散阴寒；五味子酸温，固肾涩肠，合吴茱萸以助君、臣药温涩止泻之力，为佐药。用法中姜、枣同煮，枣肉为丸，意在温补脾胃，鼓舞运化。诸药合用，俾火旺土强，肾泄自愈。方名“四神”，正如《绛雪园古方选注》所说：“四种之药，治肾泄有神功也。”

本方由《普济本事方》的二神丸与五味子散两方组合而成。二神丸（肉豆蔻、补骨脂）主治“脾肾虚弱，全不进食”；五味子散（五味子、吴茱萸）专治“肾泄”。两方相合，则温补脾肾、固涩止泻之功益佳。原方肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸均未标剂量，后世方书多参照《证治准绳》卷6之四神丸而补。

《医方集解》记载本方服法宜在“临睡时淡盐汤或白开水送下”，颇为有理，正如汪昂所云：“若平旦服之，至夜药力已尽，不能敌一夜之阴寒故也。”故应嘱患者于临睡时服药，更为奏效。

本方与真人养脏汤同为固涩止泻之剂，但所治不尽相同。本方重用补骨脂为君药，以温肾为主，兼以暖脾涩肠，主治命门火衰、火不暖土所致的肾泄；真人养脏汤重用罂粟壳为君药，以固涩为主，兼以温补脾肾，主治泻痢日久、脾肾虚寒而以脾虚为主的大便失禁。

运用

1、辨证要点：本方为治命门火衰，火不暖土所致五更泄泻或久泻的常用方。临床应用以五更泄泻，不思饮食，舌淡苔白，脉沉迟无力为辨证要点。

2、加减变化：本方合理中丸，可增强温中止泻之力。若腰酸肢冷较甚者，加附子、肉桂以增强温阳补肾之功。

3、现代运用：本方常用于慢性结肠炎、肠结核、肠道易激综合征等属脾肾虚寒者。

文献

1、原书主治：《内科摘要》卷下：“治脾肾虚弱，大便不实，饮食不思。”

2、方论选录：汪昂《医方集解.祛寒之剂》：“此足少阴药也。破故纸辛苦大温，能补相火以通君火，火旺乃能生土，故以为君；肉蔻辛温，能行气消食、暖胃固肠；五味咸能补肾，酸能涩精；吴萸辛热，除湿燥脾，能入少阴、厥阴气分而补火；生姜暖胃，大枣补土，所以防水。盖久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃，故大补下焦元阳，使火旺土强，则能制水而不复妄行也。”


四神丸出自《政治准绳》，它能够干啥呢？就是温肾暖脾，固肠止泻。古往今来，人们用这个小小的四神丸，可以说创造了很多杏林佳话。下面给大家讲一个真实的医案故事，请大家仔细体会。

前段时间在门诊上遇到了一位女患者，年龄43岁。什么毛病呢？就是腰疼。每次都是刚起床的时候，疼痛剧烈，难以忍受，甚至有好几次不能翻身黄转侧，必须得有家人扶持，她才能起床。

可是奇怪的是，她只要早晨起床后，活动一小会，她的腰疼就好了，几乎是症状全消，俯仰自如。这到底是怎么一回事呢？ 患者为此啊，多次就医，按照风湿病治了好久，可是始终不见效。

当时我看她舌质淡，脉沉细，弱而无力。再一细问得知，患者平时小便清长，手足不温，总觉得神疲乏力。患者还表示，这个腰疼每次都发生在黎明时分，早晨这个时候一过，一切都好了。

到这里，就是她的全部情况了，那引起患者腰疼的真正原因是谁呢？ 其实就是肾阳亏虚了。阳虚，温煦失常，所以畏寒、手足不温；阳气不能养神，所以神疲乏力；舌淡，脉沉细无力，更是阳气不足的舌脉。

当然，也是这个肾阳不足，让患者凌晨腰疼。为啥？因为凌晨时分本是阳气升发之际，现在阳气不足，腰部在凌晨时分失养，于是发为疼痛。起床以后，随着时间推移，再加上动则升阳，所以患者的腰痛会减轻很多。总之，这就肾阳不足、命门火衰，不能温煦腰府导致的。 那该怎么办？就得温补肾阳，使得腰部得以温煦。

给她开方：四神丸加味 其中，方中补骨脂和吴茱萸，暖肾温阳，固摄肾精。五味子，固摄精气。淫羊藿加上去，进一步温补肾阳。桑寄生，补精气、益肝肾。后期加入仙茅，令温阳止痛之功更加显著。

就这样，通过温阳补肾的办法，患者腰痛的根源消失了。凌晨时分，阳气温煦得当，她就肯定不会腰疼。

结果如何？患者用了一段时间之后，果然腰痛大大减轻，早晨起来时，腰部显然灵活很多。于是二诊加入仙茅，继续调理巩固，现如今，患者腰痛之感消失，至今未复发。


临床

1 慢性腹泻

慢性腹泻是临床常见病症之一，病因繁杂，多因脏腑功能失调所致，脾虚固然是一个重要因素，但久泻终能伤及肾。治疗亦缺乏有效方法。周氏用四神丸加味治疗脾肾阳虚型（虚寒证）慢性腹泻31例，效果显著。症见腹泻或脓血便，或粘液便，或稀溏便，伴有纳差腹胀、肠鸣、畏寒、怕冷、疲困无力、腰膝瘦软，舌淡苔白，脉沉细弱。用补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、白术、肉挂、附片、干姜、焦三仙各log．黄芪、枳壳各30g，党参20g．每日l剂．早晚分服。若见泻下稀水样便酌加罂粟壳、诃子、赤石脂；完谷不化加鸡内金、莱菔子；腹胀肠鸣、矢气甚多者加木香、陈皮；便中带血较甚者加仙鹤草、地榆。亦可酌用中成药附子理中丸、保和丸等。结果治疗31例，除2例直肠癌死亡外，其余29例中临床治愈26例，显效3例。其中4例病人复发，约占本组病例的13%。薛氏用四神丸加味治疗慢性泄泻数十例，对久泻出现肢冷腰瘦、神疲乏力、舌苔白、脉沉迟等阳气衰弱者，而服西药不能缓解的病人，收效颇著。方用破故纸、肉豆蔻、炮干姜，木香、秦皮、焦楂肉、制附片各lOg．五味子5g，吴茱萸3g，制川厚朴4g．生姜3片，大枣10枚。并指出临床运用本方治疗此类病人，应辨证用药，肢冷畏寒较著者加桂枝，并加重附子、干姜的药量，以助温阳之力；泄泻无度、次数较多者可加煨河子涩肠止泻，宽肠调气。

2 非特异性结肠炎

张氏用四神丸加减治疗非特异性结肠炎1 00例，效果满意。分重、轻、缓3型予以治疗。重型：药用四神丸(I)加减，初期药用吴茱萸、五味子、附子各l0g．补骨脂30g．炮姜5g．大黄12g．厚朴15g。中期(I)加黄柏128．苍术、黄连各15g。后期用(I)加诃子肉12g．罂粟壳10g。轻型：初期用(I)去肉豆蔻，加大黄10g。中期用(I)加黄柏15g，苍术20g。缓和型：初期用(I)去肉豆蔻，加厚朴15g。中期用(I)加苍术15g。通过100例观察，除4例中断治疗外，总有效率为96. 7%，近期治愈率为36.4 %。

3 肠道易激综合征

肠道易激综合征（简称IBS）是临床最常见的一种肠道功能性疾病，是慢性腹泻的首发原因。其特点是整个肠道对刺激的生理反应的过度与反常，而无组织结构上的缺陷。临床主要表现为腹泻、结肠性腹痛以及粪中带有大量粘液。张氏等报道用痛泻要方合四神丸加减治疗1BS 187例，其中男性103例，女84例；年龄15～75岁；病程3个月至26年．10年以内者114例，占66.8%；腹泻（持续或间歇性腹泻）均达3个月以上，并除外其它感染、肿瘤、炎性肠道疾病，治疗结果满意。处方：白芍、肉豆蔻、破故纸各20g．五味子、柴胡、白术、防风、陈皮各l 5g。浓煎取汁200ml，分早晚2次空腹温服，7天为l疗程，每疗程后停药3天。本组187例中，治愈1 28例，占68%;好转41例，占21.9%；无效18例，占9.6%，总有效率为89.9%。

4 糖尿病合并顽固性腹泻

陈氏等认为糖尿病合并顽固性腹泻是由于睥肾阳虚，运化失司，魄门失守所致，应适当配合涩肠剂治疗。他们报道用四神丸合参苓白术散加减治疗睥肾阳虚型的糖尿病合并全身浮肿、腹泻3个月而入院的病人，疗效显著。处方：吴茱萸、肉豆蔻、陈皮各9g，补骨脂、莲子肉、炒白术各12g，淮山药24g，扁豆、台参各15g，苡仁30g，茯苓、茯苓皮各30g．甘草、生姜各6g．水煎服，每日1剂。连服1 0天后，大便次数减为每日5～6次·但浮肿不消。上方加熟附子9g．车前子（包煎115g．木瓜l2g．水煎服，每日l剂。连服10天后大便正常．浮肿明显减轻，肢体转温，诸症好转。拟下方巩固疗效：台参、淮山药各24g．茯苓、苍术、茯苓皮各15g，白术、泽泻、熟附子各9g，玄参12克，甘草3克，水煎服，每日l剂。至出院未再出现大便异常。

5 虚寒便秘

余氏用加味四神丸治疗虚寒便秘62例，其中男34例，女28例；年龄40～50岁8例．51～60岁39例．60岁以上者15例；病程在5年以下者38例，5年以上者2d例，临床疗效较满意。方药用法：补骨脂'酒炒）、生姜各180g，吴茱萸80g，炒五味子、肉豆蔻（面裹煨）各120g．川椒（微焙）30g．精制硫黄18g．大枣80枚。先煮沸生姜．后入枣同煮至烂熟，去生姜及枣核，余药研成极细末，用枣肉和匀成条，手工为丸，阴干贮瓶备用。每丸重10g．每服1丸，日服3次，服后用米汤服下，以上药1料为1疗程，服完病愈则停药，如仍未痊愈，可续服l料。治疗结果：痊愈1 8例，好转32例，无效1 2例。认为虚寒便秘是下焦阳虚，阳气不运，传送失职而阴凝于下，故通过补肾温阳达到治疗目的。

6 五更泄泻 拉肚子

四神丸治五更泄泻只慢图缓收之功，若改为汤剂，又有力峻速达之效。陈氏用四神丸改汤治疗五更泄泻．效果显著。方药：补骨脂20g．煨肉豆蔻、五味子各lOg．吴茱萸5g，红枣10枚，生姜40g，5剂，水煎服，隔日l剂。金氏用加味四神丸（汤）治疗五更泄泻28例．疗效显著。方药：煨肉豆蔻、补骨脂各12g，吴茱萸、熟附片、五味子、炮姜各lOg，炙黄芪24g．焦白术15g．炙甘草、肉桂各5g，红枣5枚。治疗结果：症状消失，无形寒肢冷为痊愈，共24例；偶有复发为好转，共4例。疗程最短者服药12剂，最长者为36剂。

7 遗尿 尿床

遗尿症是小儿常见病症之一，成人亦间有之。临床以睡中尿床、小便频数为特征。刘氏近年来用四神丸加味治疗遗尿症25例，男1 6例．女9例；年龄4～15岁者20例．28～35岁者5例；病程最短者5个月，最长者l5年，其效果显著。方药：补骨脂、熟肉豆蔻、吴茱萸、益智仁各6g．五味子5g，猪膀胱1具。用法：将上药装入猪膀胱内，将其口扎好，用粗针头将猪膀胱刺数孔，放入盆内，加水1. 5kg，煮沸后l小时左右去渣及汤液，取猪膀胱切片食之。成人1次食完，小儿可分2～3次食完。治疗结果：显效（遗尿症状消失、追访无复发者）l 7例；好转（临床症状好转，但每遇天冷又复发者）7例；无效（经治疗症状缓解，但停药后又复发者）l例。

8 滑精

田氏用四神丸加味治疗睥肾阳虚所致的滑精病例，效果显著。症见面色无华，神倦乏力，头晕耳鸣．膝软腰瘦，滑精频繁，舌质淡嫩、苔白滑，脉沉而无力。方药：肉豆蔻、五味子各12g．补骨脂、大枣、山萸肉各30g，吴茱萸6g．生姜lOg，白芍2dg。服前方15剂，滑精已止。


四神丸 作用

1、温补肾阳

肉豆蔻和补骨脂都是四神丸的主要原料，这两种中药材都能入肾经，而且能提高人类肾功能，他们一起加工成四神丸以后这种功效会更加出色，能有效缓解人类的肾阳不足和肾虚无力，人们因肾虚引发的多种身体不适都有明显调理作用。

2、涩肠止泻

四神丸还是一种能涩肠止泻的中成药，它使用的吴茱萸和大枣以及五味子还有补骨脂等中药材都还有一些消炎杀菌成分，能消灭人类肠道中的多种致病菌，可以维持肠道功能稳定，对人类出现的腹泻肠鸣以及腹部疼痛等症都有一定调理作用，人们在出现久泻不止时，直接服用四神丸还能让病情很快减轻。

3、强壮身体

四神丸不单能用于人类一些常见病的治疗，它还是一种具有滋补功效的中成药，人们服用它以后能吸收丰富的维生素和有机酸还能吸收一些类黄酮，这些物质被人体吸收以后能补益精血也能缓解气血亏损，它们能提高人类肝肾功能缓解体虚可以让人们的身体更强壮更健康。

4、保肝降压

四神丸对人类肝脏还有一定保护作用，它不但能修复受损的肝细胞，还能减少思路化合物，对人类肝脏的伤害，能促进肝细胞再生，提高肝脏解毒功能。四神丸中含有的黄酮类化合物和微量元素硒以及钾等营养成分，还能促进肾上腺激素分泌，维持血压稳定，而那些高血压人群在服用四神丸以后，还能让血压尽快恢复正常。


医案：五更泄泻 拉肚子

李某，男60岁。泄泻10余年，近5年加重，冬重夏轻，平时大便不成形，晨起或食后即泻，日行2～3次，每至寒冷季节即发五更泄泻。多年服用四神丸治疗，略有效，但始终未能痊愈。今年入冬以来病情加重，早晨5时左右即发脐周作痛，肠鸣泄泻，完谷不化，日行十数次之多。形寒肢冷，精神疲倦，明显消瘦，

某医院疑为“克隆病”、“非特异性结肠炎”，住院月余，未愈出院。曾用消炎药无效，愁容满面，痛苦异常。舌质淡，苔白，脉沉细而。此为脾肾阳虚、命门火衰所，以温肾健脾、涩肠止泻为法，以五更泄泻方治之。

处方:补骨脂9，吴茱萸6，肉豆蔻9，五味子6，党参9，白术9，炮姜9，熟附片9，炙甘草6。灶心土20 5剂，每日1剂，水煎分两次服。连续服药20剂，五更泄泻止，大便成形，日1次，畏寒肢冷消除，精神、食欲明显增加，遂嘱服原方，隔日1剂。再服10剂后大便恢复正常，体重增加3千克！后以四神丸配合附子理中丸巩固疗效！

此种患者取效容易，根治却很难，以往治疗此疾只是四神丸加减，并未想到合用附子理中丸，此方法学于印会河老先生。

此患者系年老脾肾阳虚，有云:“暴泄属脾，久泻属肾”，故久泻常由脾阳虚而致肾阳虚。肾阳即元阳，为全身根本之阳，此阳一虚，则全身各处之阳无不悉虚，便完谷是肾阳虚衰，火不生土，胃不能腐熟水谷的一个重要见证;腹痛肠鸣，喜温恶冷，腰酸肢冷，五更泻利，均为脾肾阳虚、阴寒内盛所引起的“阴无阳无以化”的见证;阴寒凝聚，阳气受阻，气血流通不畅，故见腹痛肠鸣，喜温恶冷，腰为肾之外府，肾阳己虚，故见腰酸肢冷，五更即平旦天明，此时日出回阳，阴霾应即消散，但肾阳虚乃沉寒积冷，不能因天阳而即消除，故此时阴阳搏斗孔亟，乃出现腹痛泄泻症状，五更泄是肾阳虚的突出表现之一。一般无阳热证，应从温肾论治。方中熟附子，补骨脂，壮肾阳，以补脾气。吴茱萸，炮姜，肉豆蔻温脾胃，党参，白术，炙甘草，补脾益气。五味子，敛肺滋肾，涩精止泻，灶心土，温涩止泻。


医案：肾性血尿

于某，女，52岁。2016年7月20日初诊。患者慢性肾炎30余年，持续镜下血尿至今，肾脏穿刺病理诊断为：系膜增生型肾小球肾炎，曾间断口服肾炎康复片、肾炎舒片及中药汤剂治疗，效果不显，慕名就诊。

现症：腰痛，眼睑浮肿，畏寒肢冷，少气懒言，小便调，尿色深，大便溏稀，日行3~4次，舌暗、苔薄白、舌下络脉迂曲，脉沉细。尿常规：隐血（BLD）（+++），红细胞（RBC）395.2/μL；相差镜检：肾性红细胞，生化（-）。否认高血压、糖尿病等病史。

诊断：（脾肾阳虚，瘀阻肾络型）尿血（西医称为慢性肾炎）。 治则：温补脾肾、活血化瘀。

方药：补骨脂30g，吴茱萸10g，肉豆蔻30g，五味子30g，丹参30g，川芎30g，三七粉12g（分6次冲服），生黄芪90g，太子参30g，党参30g，炒白术30g，茯苓30g，升麻10g，核桃肉30g，覆盆子30g，仙鹤草60g，杜仲炭30g。水煎服，3日1剂，水煎2次共取汁1800mL，每次服用300mL，早晚分服。

9月14日二诊：腰部酸胀、冷痛，晨起后眼睑微肿，畏寒好转，气短乏力，尿色较前变浅，大便质稀，日行2~4次。舌暗、苔白，脉沉。尿常规：隐血（BLD）（+），红细胞（RBC）206/μL。患者仍有气虚之证，故上方减太子参，生黄芪加至120g，以助补气，患者便次仍较多，加肉桂30g，诃子肉60g，以助肾阳，止泄泻。

12月24日三诊：偶有腰酸，尿色变浅，眼睑不肿，纳少，大便成形，日行1~2次。舌淡暗、苔白微腻，脉沉缓。尿常规：隐血（BLD）（+），红细胞（RBC）105.4/μL。患者有脾虚湿困之证，上方减覆盆子以减收涩之力，加茯苓30g，山药30g，薏苡仁30g，以强健脾利湿之功，续服4周以巩固疗效。

按患者病程30余年，久病致正虚阳衰，脾肾阳虚则脾无以统摄，肾无力封藏，精血统摄封藏失司则血溢脉外发为血尿。“腰为肾之府”，肾阳虚则腰脊失养，腰部酸痛。脾肾阳虚，水谷不化，下注大肠，则大便溏稀。脾主四肢，脾阳虚则肌肉失养而见乏力。脾肾阳虚，气化失司，津停为水，泛溢肌肤，发为水肿。阳虚则寒，故畏寒肢冷。舌暗、苔薄白、舌下络脉迂曲，脉沉细，均为脾肾阳虚之象。方中主用四神丸以温补脾肾、涩肠止泻，合用四君子汤以益气健脾，重用生黄芪以补气升阳，丹参、川芎、三七粉活血化瘀以止血，杜仲炭壮腰止血，覆盆子收敛固涩，仙鹤草止血补虚，升麻升提清阳。诸药合用，共奏温补脾肾、化瘀止血之功。3日1剂为张大宁的特色煎服方法，根据患者的年龄不同，1剂2次煎煮混合后，再以文火分别浓缩至300mL、600mL、900mL、1200mL、1800mL不等。成人1剂浓缩至1800mL，300mL/次，2次/天，此煎法可增强药效，避免浪费，省时省力。

肾性血尿为肾脏病常见临床表现之一，按病因可以分为各种肾小球疾病引起的肾小球源性血尿和其他疾病引起的非肾小球源性血尿两大类，临床多见于急、慢性肾小球肾炎，隐匿性肾小球肾炎，紫癜性肾炎和IgA肾病等。肾性血尿具有反复发作、迁延难愈的特点，现代医学对其缺乏特异性的治疗药物和方法，而中医单纯应用止血药的治疗效果亦不理想。

因机证治

虚实夹杂互为因果肾性血尿属于中医“尿血”“溺血”“溲血”等范畴，其主要病理因素为“虚、热、湿、瘀”四方面。肾性血尿多属慢性疾病，患病日久必耗伤人体正气，导致气虚阳衰。肾阳为人体阳气之本，脾阳又赖肾阳之温煦，阳虚日久必损耗脾肾之阳气，故临床中脾肾阳虚型肾性血尿的患者不在少数。肾为先天之本，主藏精；脾为后天之本，主统血，脾肾阳气虚衰，则闭藏、统摄功能失司，发为尿血。张大宁认为脾肾阳虚型肾性血尿的病理因素主要为“虚”和“瘀”两个方面，并认为脾肾阳虚为本，瘀阻肾络为标。阳气虚衰则无以温煦和推动血液运行，形成瘀血，瘀阻肾络，则血不循脉道而行，溢于脉外，轻者发为镜下血尿，重者可见肉眼血尿。脾肾阳虚可致血瘀，而瘀血又可以作为病理产物进一步加重阳虚，故阳虚、血瘀贯穿脾肾阳虚型肾性血尿始终。

古方新用独具匠心张大宁认为，若患者出现镜下或肉眼血尿，同时伴有形寒肢冷，面色白光白，腰膝酸冷，久泻久痢或五更泄泻，粪质清稀或完谷不化，舌淡暗、苔白滑，脉沉涩等表现则可辨为脾肾阳虚型肾性血尿，当治以温补脾肾、活血化瘀，方选四神丸加减，药物组成：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、胡桃肉、五味子、丹参、川芎、三七粉、黄芪、白术、太子参、升麻。方中补骨脂补命门之火以益火生土；肉豆蔻温中涩肠，与补骨脂相配伍，即增温肾暖脾之功，又添涩肠止泻之效；胡桃肉补肾固精，与补骨脂合用，上可健脾益肺，下可补肾壮阳；吴茱萸散寒止泻；五味子收敛固涩；川芎活血行气祛瘀，丹参通经活血祛瘀，三七粉止血不留瘀；张大宁喜用大剂量黄芪（90~160g）以下补肾元，上健脾气，肾气充则气化、固摄有司，脾气旺则升清、统血有权；白术、太子参健脾益肺，补气利水；升麻升提清阳，与黄芪、白术配伍，引药上行，补气升提相得益彰，清阳升则精微得固。随症化裁：瘀血重者加地龙、水蛭以活血通络；血虚者合用阿胶珠以补血止血；寐差者加合欢花、酸枣仁以养心安神；肝郁者加柴胡、白芍以疏肝解郁；湿困者加藿香、佩兰以芳香化湿；腰膝酸软者加杜仲、桑寄生以补肾强腰；水肿明显者加茯苓皮、桑白皮以健脾利水。同时张大宁强调当患者同时合并有肠结核、肿瘤、多发性结肠息肉等严重消化道疾病时，应慎用或禁用四神丸。

四神丸出自薛己的《内科摘要》，为治疗五更肾泄之名方，因其药味少，配伍精，效力专之特点而备受历代医家推崇，临床应用广泛。随着中医学的不断发展和中药现代化的不断推进，关于四神丸的研究报道日益增多，应用范围也进一步扩大，其不仅可用于治疗腹泻、结肠炎等消化系统疾病，同时也被广泛运用于除消化道疾病以外的以脾肾阳虚为主要病机的一系列疾病的治疗，如五更咳嗽、不孕症、遗尿、腰痛等。张大宁用其治疗肾性血尿，既是对四神丸临床应用的全新探索，也是对辨证论治精神之实质体现，正所谓“证同则治同，证异则治异”之理。

追根溯源辨证求本辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则，是中医学经久不衰的立命之本，也是中医学与现代医学的最本质区别。辨证是论治的前提和依据，论治是辨证的检验和实践。然而，在肾性血尿，尤其是镜下血尿的治疗当中，部分医家只重“病”之外在表现，而略“证”之根结本源，偏好施以重剂止血药，取效不显。张大宁指出，古时医家未可知“镜下血尿”一说，且“镜下血尿”之患者多无特殊不适感，医者诊之仅需四诊合参，辨证施治即可取效，而今部分医者仅重现代之检验手段，而舍中医之辨证理法，实可谓舍本逐末，不可提倡。张大宁认为，当代中医要辨证地看待中医之思维模式和西医的检验手段，在治疗肾性血尿时，应坚持中医“治病求本”和“辨证论治”的原则。他指出肾性血尿虽为“出血性疾病”，但绝不能仅针对血尿之症状独施以止血法，偏用止血药，而应结合病人的症候特点，分析具体的病因病机，辨证施治，可获良效。


医案：拉肚子

张某某，男，33岁，1958年3月13日初诊。4个多月前，因大渴而暴饮凉水并吃水果而致腹泻，每日大便4～5次，时有腹痛、腹胀，经服西药治疗，虽能减少大便次数，但停药即复发，缠绵数月不愈。现在每日清晨4～5时许，即肠鸣、腹泻、食纳减少，心慌身倦，小便略少，但不黄，腹部喜热熨。面色欠泽，舌苔微白，脉象左手沉滑，右手沉细，两尺脉弱，右尺明显。

据此脉证诊为脾肾两虚而致的五更泄泻。治以健脾化湿、温壮肾阳、补火生土之法。

处方：党参12g，白术9g，茯苓12g，炙甘草6g，补骨脂10g，五味子6g，肉豆蔻6g，制附片5g，吴茱萸6g，紫肉桂3g，炒山药9g，干姜5g，炒薏米9g，3剂。

进药后诸症减轻，精神好转，清晨已不泄。服此方10剂后，不但泄泻停止，并且体力增加，食纳旺盛，工作效率提高。又投3剂以除根，泄病痊愈，高兴而去。

此外，在日常膳食中可多吃一些温补肾阳的食物，如牛肉、羊肉、狗肉等进行调理，对五更泻的防治大有裨益。但须注意的是，四神丸主要是针对脾肾阳虚所致的腹泻，至于肠胃湿热、下痢以及肠胃积滞未清的泄泻则禁用该方。因此，当发生腹泻时，尤其当症状较重时，应去医院检查，排除器质性病变，不能一味以四神丸施治。


医案：五更泻 拉肚子

余从1965年离开陕西省渭南市程家村老家后，几十年来一直在外漂泊，1980年前后回家探亲时，邻居一位30岁上下小名叫灶娃的老弟前来求治。他面色蜡黄，骨瘦如柴，形寒肢冷，浑身乏力，舌苔淡白，脉象沉细。1米7个头儿，体重尚不足100斤，难以胜任农活之重，只能在家中坐吃山空。

询之，则曰患五更泻已十多年，每天黎明之前，脐腹作痛，肠鸣即泄，泻后则安。已经四处投医，花了上万元，痼疾依然如故。诊之为五更泻，处以三味止泻散治之。

方药：此病多因脾虚湿盛而成。故用茯苓（补气健脾）、白术（利水渗湿）、石榴皮（固涩止泻）各50克。 用法：共研细末，每天服3次，每次服10克。

体会：患者连服10天，脐腹已不作痛，大便基本恢复正常。再服10天，大便正常，饮食增加，体力渐渐恢复。十年之顽疾，用了不到十元钱、不到一个月竟霍然而愈，患者欣然称奇。

2009年余已年近古稀，又一次回到家乡，见到了50多岁的老弟。他身康体健，好像换了一个人一样。他说从那次治疗之后，二三十年来五更泻从未再犯。如今他整天骑着摩托车风驰电掣地穿梭于阡陌之间，耕田种地，收获打场，样样农活皆能胜而任之。

笔者这三味药用的巧妙，白术与茯苓均为健脾除湿之药，但是二者却又不同。白术性味甘、苦，温；甘以健脾补中，苦温又能补脾燥湿，具有健脾益气，燥湿利水之功。茯苓性味甘、淡，平，甘以补中，淡能利湿。白术以健脾燥湿为主，茯苓以利水渗湿为主。二者配伍，一燥一利，水湿则有路可出而健脾气，健脾则可运水湿。加上石榴皮具有涩肠止泻之功，三者配伍使用，有利有收有补，从根本上治疗五更泻。

若五更泻伴有腰膝酸冷、小便清长、起夜频繁、四肢不温等症，这为脾肾阳虚引起的五更泻，此类型多发于中老年人。此时可用四神丸温肾散寒，涩肠止泻，治疗脾肾阳虚引起的五更泻。

在夏秋交替之际，为五更泻高发期，秋冬季节会加重。无论是脾肾阳虚亦或脾虚湿盛引起的五更泻，都应该注意保暖，切莫着凉。日常饮食也要减少油腻辛辣的食物，以清淡、易消化食物为主。做好预防措施，疾病就会好了一大半。——黑龙江省肇东县 郑侨


医案：精子质量差

一个男子，当时34岁。 这么回事呢？没孩子。 他是五年前结婚的。结婚以后，夫妻感情和睦，生活一切正常。但无论怎么努力，就是没孩子。

转眼间，5年过去了。同龄人，都当上爹妈了。此患和妻子依然没动静。没孩子，就着急。着急到什么程度呢？整天抱怨说：“哪怕来了一个傻子，也行啊！但连个傻子都要不来……”。 一开始啊，全家人还以为是女方肚子不争气。结果到医院检查，发现女方没问题。问题在男方。啥问题呢？就是精子质量差，活力差。 闹了半天，问题在男方。女方家里人立刻有底气了，由原先的自卑，变得理直气壮，催促患者赶紧就医。

就这么的，投中医治疗。 刻诊，患者精神疲倦，腰膝酸软，面色淡白，脉象沉迟无力，舌淡，苔薄白，有齿痕。 患者自述，现在觉得自己周身乏力，偶尔滑精遗精。更重要的是，现在几乎完全没有男女大欲，根本提不起兴趣。饭也不爱吃，小便清长，大便稀溏。 怎么会搞成这样呢？患者苦笑表示，都是刚结婚那几年，为了要上孩子，房事过于频繁，结果生生累成这样。

了解到这些以后，医家书方一首。但见—— 补骨脂、菟丝子、芡实、淫羊藿各15克，巴戟天、人参、肉豆蔻各10克，吴茱萸8克，五味子和干姜各6克，大枣4枚，甘草3克，一共开10剂。 结果如何？患者服用以后，大便成型，精神好转，腰膝酸软发凉的现象减轻。原方再投15剂，接着吃。 这一回，吃完以后，患者感觉大好，诸证基本消失，男女大欲萌动。 这时候，再开药15剂，隔日一剂，用于巩固一个月。 第二年，喜讯传来，患者喜得一子。

这就是医案的基本经过。它最初刊载于2001年的《新中医》上。医家姓庄。 好了，现在我们就来看看，这里的学问有哪些。

其实，从症候来说，患者属于比较明显的脾肾阳虚。 中医讲，肾为作强之官，主腰膝。肾阳不足，所以腰膝酸软、发凉。 肾，主生殖，藏精，为男女大欲之源。肾阳不足，自然大欲不兴。 肾，又主封藏。肾阳不足，封藏不足，所以患者遗精滑精。

肾阳为一身阳气之根。肾阳不足，则脾阳随之虚弱，所以患者大便不成型，食欲不振。脾主四肢。脾阳不足，四肢失养，所以四肢乏力。 就舌脉来看，脉象沉迟无力，舌淡，苔薄白，有齿痕。这是典型的阳虚状态。沉迟无力，是阳虚脉，没啥好说的。

那么，患者这个的精子活力差，和肾阳虚之间，有没有关系呢？当然有。精子，就是中医所谓生殖之精。生殖之精，根于肾，由肾阳温煦，才有活力。肾阳不足，温煦失常，所以质量差、活力不足。 同时，肾阳不足，导致脾阳虚衰。脾阳虚，则不能生成水谷精微来滋养肾精。这就进一步影响了肾阳的化生。

值得注意的是，之所以造成这个情况，一和患者的先天体质有关系。二就是房事过频。对部分先天体质和禀赋较差的人来说，房事过频，的确是耗伤肾阳的。

好了，我们看看，当时医家是怎么解决这个问题的。显然，用到了四神丸加味—— 补骨脂、菟丝子、芡实、淫羊藿各15克，巴戟天、人参、肉豆蔻各10克，吴茱萸8克，五味子和干姜各6克，大枣4枚，甘草3克。 其中，补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子，就是四神丸。补骨脂补脾肾阳气，固摄止泻。吴茱萸温脾肾之阳。肉豆蔻涩肠止泻，五味子收敛止泻。四味药配合，让患者大便成型，脾肾阳虚的局面得到改善。

在这个基础上，芡实健脾止泻，人参健脾益气，干姜温补中焦。淫羊藿、巴戟天用于滋补肾阳。这一队药物，让脾肾阳虚的面貌，得到进一步改善。大枣和甘草，可以健脾，温养气血。 这就是基本的用药思路。它完全以四神丸作为底子来进行治疗，是四神丸加味治疗男子不育的生动案例。

写到这里，我忽然想起好多年前，老师讲课时说的话。这就是，学方剂，不能只看到它的主治，更要牢记它所针对的病因病机。因为主治，是病因病机作用下的产物。它不是唯一的。如果碰到别的症候，也是同样的病因病机所致，那依然可以用这个方子。 比如说，四神丸，它的主治，是改善五更泻。产生五更泻的病因，是脾肾阳虚。那好了，脾肾阳虚难道只能导致五更泻吗？男子不育能不能？当然能。所以，四神丸还可以用于治疗不育症。由此可见，关键是辩证，以及理解和看到患者的问题实质。如果不把这个思路给锤炼出来，学方剂，就只是学到皮毛而已了。

四神丸 竟