四逆汤(方歌)

组成

甘草 二两（6g），炙　　干姜 一两半（6g）　　附子 一枚（15g），生用，去皮，破八片

方歌

四逆汤中附草姜，
阳衰寒厥急煎尝；
脉微吐利阴寒盛，
回阳救逆赖此方。

四逆生附老干姜
炙草将将有专长
少阴阳虚肢不暖
吐利烦躁欲寐方

温中散寒四逆汤,
附子甘草与干姜,
脉微欲绝可复元,
四肢厥逆可回阳

当归四逆苟桂枝,
细辛甘草通草施;
血虚寒厥四末冷,
温经通脉最相宜。

用法

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两（现代用法：水煎服）。

功用

回阳救逆。

主治

心肾阳衰寒厥证。四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，面色苍白，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细。

方解

本方证乃因心肾阳衰，阴寒内盛所致。阳气不能温煦周身四末，故四肢厥逆、恶寒蜷卧；不能鼓动血行，故脉微细。《素问.生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”今心阳衰微，神失所养，则神衰欲寐；肾阳衰微，不能暖脾，升降失调，则腹痛吐利。此阳衰寒盛之证，非纯阳大辛大热之品，不足以破阴寒，回阳气，救厥逆。故方中以大辛大热之生附子为君，入心、脾、肾经，温壮元阳，破散阴寒，回阳救逆。生用则能迅达内外以温阳逐寒。臣以辛热之干姜，入心、脾、肺经，温中散寒，助阳通脉。附子与干姜同用，一温先天以生后天，一温后天以养先天，相须为用，相得益彰，温里回阳之力大增，是回阳救逆的常用组合。炙甘草之用有三：一则益气补中，使全方温补结合，以治虚寒之本；二则甘缓姜、附峻烈之性，使其破阴回阳而无暴散之虞；三则调和药性，并使药力作用持久，是为佐药而兼使药之用。综观本方，药简力专，大辛大热，使阳复厥回，故名“四逆汤”。

运用

1、辨证要点：本方是回阳救逆的基础方。临床应用以四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，脉微细为辨证要点。

2、现代运用：本方常用于心肌梗死、心力衰竭、急性胃肠炎吐泻过多、或某些急证大汗而见休克属阳衰阴盛者。

3、使用注意：若服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。真热假寒者忌用。


医案：腹痛

徐某，女，59 岁，因“畏寒，腹痛半月”就诊。患者既往因“胆结石”行“经腹腔镜胆囊切除术”，后二次开腹行“胆管吻合术”。术后肝功异常，长期服用保肝药至今。此次入院前半月，患者突感少腹冷痛，伴全身畏寒，无发热，求治于门诊，经输注抗生素及激素治疗，输液期间症状减轻，停止输液后症状复发。近半月以来，腹痛，寒战反复发作，伴胃脘不适，不思饮食，全身乏力，时时欲寐。

反复使用抗感染等治疗后效果不显，遂寻求中医帮助。细问病史，诉自手术后反复感冒，畏风畏寒。此次寒战时全身发冷，尤以头顶、四肢尤甚，寒战后无发热，无汗出；口不渴，不欲饮水，胃脘胀满，无恶心、呕吐，无反酸、呃逆；少腹疼痛，多为冷痛，食欲差，纳少，自觉疲乏，时时欲寐，小便不利，大便正常。中医四诊：少神，精神不振，面色?白，手足不温，声低懒言，倦怠乏力，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡而偏瘀暗，苔白腻水滑，脉沉细弦。辩证：寒邪直中三阴经。

治则：温中祛寒。方药：白附片30 g 先煎，干姜10 g，炒甘草15 g，吴茱萸10 g。每日一剂，水煎服，分三次服。服用3 剂后，患者诉腹痛、寒战减轻，自觉小便通畅，精神较前转佳。续以原方3 剂以巩固疗效。服药后症状完全缓解，自觉手足温暖，精神佳，二便正常。后多次随访，未再复发。

按：

该病患曾有明确手术史，耗伤气血，术后长期服用清热解毒之类药物，加之此次入院前反复使用抗生素、激素治疗，均伤真阳。发病时时值春夏交替之际，气温不低，本不该如此畏寒，但患者腹痛、畏寒反复发作，充分说明体内阳气衰惫。体内阳气衰惫，失其温煦固护之功，故反复感冒，畏风畏寒。阳虚在内，复又感寒，寒邪直中太阴，可见胃脘胀满，口不渴；少阴受寒则见脉微细、但欲寐；“足厥阴肝经……进入阴毛中……至小腹（急脉；会冲门、府舍、曲骨、中极、关元）……上行出于额部，与督脉交会于头顶”。故足厥阴肝经受寒可见少腹冷痛，头顶发冷。而面色?白，手足不温等一派阳虚的表现，结合舌体胖大，边有齿痕，舌质淡而瘀暗，苔白腻水滑，脉沉细弦，考虑为直中三阴。《医学心悟·直中三阴诸证》曰：夫传经之邪，在表为寒，入里即为热证，不比直中之邪则但寒而无热也”。

“直中者，初起不由阳经传入，而迳中三阴者也。中太阴则病浅，中少阴则病深，中厥阴则愈深矣。此其所当急温也。中太阴，宜用理中汤；中少阴，宜用四逆汤；中厥阴，宜用白通加猪胆汁汤。”

“《伤寒论》277 条云：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，但温之，宜服四逆辈。”323 条曰“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”由此可见，但凡是病情发展到阳气虚衰阶段，都有使用四逆汤的可能，故选用四逆汤加吴茱萸治疗。该方以附片扶先天少阴之阳，干姜扶后天太阴之阳，炙甘草伏火补土，予以足厥阴肝经引经药吴茱萸以扶厥阴之阳。四药合用，共奏温阳散寒之功效。将陈老注重扶阳的基本精神充分体现，故治疗效果较好。

讨论

直中三阴，是指寒邪直接侵犯三阴经。“直中为寒”由宋代朱肱提出，在《南阳活人书阴证》篇中首次提出“三阴中寒”这一病理概念。对于少阴本经发病者，他释之曰：“有初得病便见少阴证者，直攻少阴，亦不必先自太阳次转而至。”“直攻少阴”“三阴中寒”，后世医家概之为“直中为寒”。

如《伤寒五法》所说：“邪不由阳经而径入阴经，谓之直中，可温而已。凡言直中者，言邪不从阳经而入，为虚为寒。”阐述了直中以寒证表现为主。《医学入门·伤寒》：“若不自阳经传来，直中三阴之经，初起厥逆，腹痛自利不渴，太阴自受寒也；上症加之呕吐，少阴自受寒也；又加之小便不利，厥阴自受寒也。”讲出直中三阴的症状。《伤寒论》273 条提出太阴病提纲：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”281 条提出少阴病提纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。

《伤寒论》中对于厥阴病更多的是阐述足厥阴肝所属脏腑、经络的病理类型。故而太阴受寒，患者可见腹痛不渴，少阴受寒则见但欲寐，厥阴受寒故见少腹冷痛，小便不利。更加说明病位所在三阴经。《黄帝内经》所说“凡阴阳之要，阳秘及固。阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”阳气虚就会出现生理活动减弱和衰退，导致身体御寒能力下降。三阴从坤卦，总体为阴盛阳衰，故救阳为急。因此，火神派鼻祖郑钦安提出“但凡三阴病，以温补为要”[1]。故治疗中应注意扶阳固本。——陈学忠 医案


医案：呕吐

李某，女，52岁，高城村人。褐衣蔬食，家境不裕，体弱劳多，故常病焉。近又腹痛、呕吐五日，经用西药治疗不效，当日午后邀余出诊。 患者裸卧于炕，被半遮，言热甚，五日未曾更衣。初疑阳明病胃家实，欲拟承气汤下之。细察之，非也。

患者面色萎黄无华，形容憔悴少神，舌淡润滑无苔，而非面赤唇焦，舌燥苔黄；闻其声音低微，气息细弱，而非声高息粗。

询知满腹疼痛，走窜不定，而非固定于脐周；痛剧时头汗淋漓，手足冷至肘膝，而非手足濈然汗出，热深厥深；脉象沉迟而弱，而非沉迟而滑；呕吐狼藉，口不苦，亦不渴。按迹循踪，皆非阳明之状。

四逆汤 附子10g，干姜10g，炙草6g，党参15g，半夏10g。

一剂进毕，便痛止厥回。改用理中丸以善后。

解说：《灵枢·五邪》云：“阳气不出，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”患者本非松柏坚固之体，显无抗寒傲霜之力，寒邪直中，故而呕吐腹痛；阴乘阳位，格阳于外，故见假热之象。

急宜温中回阳，降逆散寒，使春回大地，冰消冻解。若从阳治，投以寒凉，势必雪上加霜，形成变证、坏证。


医案：足跟疼

李某某，女，35岁。 两足跟疼痛已4月余，白天如常，夜寝后则感剧痛，站立则舒。 面色不华，精神困倦，舌质淡，苔白腻，脉沉细。

足跟为足少阴肾经所属，昼日阳气尚充，正能抗邪，故不痛；入夜阳衰阴盛，水寒不化，浸渍足跟，经脉凝涩，故剧痛难寐；病本为虚，故踏地则舒。 综观诸证，为肾阳虚衰，寒湿阻滞之候。

治宜温肾扶阳，祛寒止痛。拟四逆汤加牛膝： 盐附子24克(洗去盐味先煎2小时)，炙甘草18克 干姜12克，怀牛膝12克。 服药2剂，症状减半，继服2剂，诸证若失。（覃国基医案）


医案：阴茎内抽

罗某，男，50岁。 夏暑天热而汗出颇多，自觉躁热干渴。入夜又行房事，事后口渴更甚，乃持杯大口饮喝凉水。 不多时便觉小腹急痛，阴茎内抽，手足发凉，次日来诊，其脉沉而弱。舌质嫩苔白。

此少阴阳虚而复受阴寒之重证，急当回阳散寒以救逆。

附子12克 ，干姜10克，炙甘草10克，小茴香6克，荜澄茄6克。 服药仅一剂，则痛止厥回而安。（刘渡舟医案）


医案：

王某，男，14岁，兰州市人，兰州医学院职工家属。

1977年11月4日初诊。患者自小尿床，经久不愈，多方治疗无效。别无不适之感，尿床时也不做梦，脉平。

方用：附子3克，干姜8克，炙甘草6克，党参9克。水煎，分二次服，三剂。二诊：患者服上药三剂后，已不尿床，故再未及时来诊治。

但从1978年元月开始，近几日来又有尿床发生，仍用上方三剂。之后，再未发生尿床现象。

体会：肾司二阴，而肾阳司开合。患者无梦尿床为肾阳虚，阳虚则开合不得，故在夜间阴盛时阳更显其虚而出现尿床现象。用本方以温肾阳，加党参以其尿床日久而气阴两虚之故。本方治无梦尿床甚多，也屡用屡效，特举一例说明之。（《古方新用》）


医案：

吴某，男，新生儿，55天，成都某厂职工之子。1957年7月来诊。患者足月顺产，初生即周身发黄。现已55天，体重1.5公斤，身长30多厘米。身面长满黄色绒毛，长约1厘米，皮肤晦黄不退，精神萎靡，四肢不温，皮肤干涩，头发稀疏、黄糙，生殖器肿大。虽值炎夏，还须棉花厚裹。稍受微风或惊动，皆易引起呕吐。

某医院诊为先天不足，未予治疗。范老认为临床罕见，殊难入手。其母再三恳求，方同意试治。询知其妊娠期间身体状况，得知怀孕后，嗜饮大量浓茶，每日约5～6磅，连茶叶均嚼食之。故脾阳受伤，湿从内生，湿邪久羁，遗于胞胎，致新生儿先天亏损，脾肾阳气衰微，气亏血败，经遂受阻，胆液浸淫，溢于全身肌肤，故发为胎黄，日久不退。精神萎靡，四肢不温，头发稀疏而黄糙，亦显为少阴阴盛阳微之征。

法宜破阴回阳，通脉四逆汤加味主之，配以针砂散祛脾胃之温浊。

处方一：制附片（久煎）15克，干姜15克，甘草10克，辽细辛1克，葱白30克。处方二：针砂散：针砂、硼砂、绿矾、白矾、神曲、麦芽、木通、广香、甘草各10克，共为细末。每日晨用米汤灌服0.6克，连服20日。

月余后，患儿身黄退，体重略增，逗之能笑。遂停药，嘱细心调养，此后逐渐健康成长。

1978年12月18日追访：患儿已长成人，参加工作，体重110斤，身高1.64米，喜爱体育运动，在中学时为业余足球运动员。 （《范中林六经辨证医案选》）


医案：头项强痛

40年前，吾曾在经坊煤矿遇到一少年患者，表现为头项强痛，发热恶寒，一派太阳病证。

似觉辨证容易，遂用辛凉解表药。3剂后，热象增重，体温不减，引起我的思索。观其证是太阳病，为何用治太阳病的方剂无效呢？再详细观察，始见患者两眼瞳孔散大至角膜边缘，这是真阳外现的假太阳病。

瞳孔散大指出判断路线，随即用四逆汤加山萸肉2两。方用：附子10克，干姜15克，甘草10克，山萸肉60克。1剂脉静身凉，后服3剂而愈。

此病例提示我们，三阳皆热，三阴皆寒是一般规律，亦有三阴之热的特殊现象，必须认真分辨。三阳皆热是邪热，三阴之热是真阳外越的现象。（《刘绍武三部六病传讲录》）


医案：膝痹案 膝关节疼

何某，女性，时年50岁，2003年11月6日初诊。 患者近1个多月来因膝关节肿痛致下蹲困难，活动受限而来就诊。首诊证候

诊见：形体肥胖，膝关节肿痛，触之冰冷，畏寒怕风，尤其怕空调，夜间痛甚，行动困难，伴有月经紊乱，易汗出，失眠，疲劳乏力，舌淡红、苔白脉弦细。辅助检查：X光摄片示：右膝关节退行性病变。

中医诊断：膝痹。证属：寒邪闭阻，筋脉瘀滞。治法：温经散寒，舒筋通络。处方：当归四逆汤加减。当归、桂枝、通草、川椒、川牛膝、仙茅、独活、淫羊藿叶、炙甘草各10g，细辛6g，威灵仙15g，鸡血藤30g，大枣5枚。每天1剂，水煎服。复渣再煎，热熏外洗关节，每次半小时，每天1次。共7剂。

二诊：11月14日 服药后膝关节肿痛逐渐减轻，知药已中的，效不更方，照原方再内服、外洗7剂，以巩固疗效。并嘱患者要注意锻炼身体，适当减轻体重，以防复发。

按语

本例患者为更年期妇女，由于内分泌及钙磷代谢紊乱，容易使膝关节骨质及周围软组织发生退行性病变，加之患者体形肥胖，更易增加膝关节损伤的机会。患者正值绝经期，肾虚骨弱，素体胖形寒，寒凝关节，筋脉瘀滞，血脉不通，故而膝关节痹痛，畏冷，治以当归四逆汤加川椒温经散寒；以川牛膝、仙茅、独活、淫羊藿叶、威灵仙、鸡血藤舒筋通络，使寒邪散，筋脉通，则关节痹痛可愈。


医案：痛经

患者，女，23 岁。2011年8月3日初诊。主诉:13岁初潮，自 15 岁开始每于月经即将来潮或来潮后开始出现下腹坠胀。痛，或下腹冷痛、绞痛，可放射至腰、肛门、会阴部。伴有四肢发冷、恶心、呕吐、腹泻、头晕等症状。在多家医院妇科及B超检查子宫及附件，均无异常。

西医治疗效果不明显。现经期第1天，小腹部疼痛难忍，痛延至腰部，经量涩少，色暗夹血块，四肢厥冷，纳谷不振，乏力，二便调顺，按压小腹不舒，并有凉感，双手冰凉，舌淡尖红，苔薄白，脉弦细。

西医诊断:原发性痛经。中医诊断:痛经，证属寒湿凝滞。治宜温经活血，散寒通滞。处方:当归 15g，桂枝 10g，赤芍、白芍各 12g，细辛 5g，通草3g，川芎10g，延胡索12g，益母草15g，柴胡12g，生黄芪12g，红花、桃仁各 12g，炙甘草6g，五灵脂10g(包煎)，乌药6g，吴茱萸 5g，大枣3枚。水煎服，每日1剂，早晚分服。并嘱咐患者忌经前吃生冷食品及动用凉水等。二诊述服用此方2剂后小腹痛大减，手足转温，经量较多。效不更方，再进3剂，腹痛缓解，症状消失。嘱每月行经前3天服此方，连服6剂。治疗3个月经周期，随访半年，痛痛经痊愈。

按

此患者属于中医光痛经范畴，是妇女常见疾病，尤以青年妇女为多见。以月经来潮平或经行前后出现下腹痛为主症。中医认为寒主收引、主痛。该患方者素为虚寒之体加之外寒内侵，内外之寒交织，寒客胞宫，气血瘀滞而致痛经。导师以当归四逆汤为基础方加减治疗，起温经散寒、活血通脉之功效。方中当归、芍药养血和营;桂枝、细辛、吴茱萸温经散寒通络;益母草、通草活血通经:桃仁、红花、川芎、延胡索、五灵脂、乌药以加强活血祛瘀、理气行滞之功;柴胡疏肝解郁;黄芪、甘草、大枣健脾益气。从而气血和畅，瘀祛新生，痛经乃除。


医案：月经寒战

苏某妻，三十余岁。月经期中不慎冲水，夜间忽发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，咏微细欲绝，手足厥逆。当即针人中及十宣穴出血，血色紫黯难以挤出。针时能呼痛，并一度苏醒但不久仍呼呼入睡。

此因阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故，阴盛阳亡。急当量经散寒挽扶阳气。拟大剂四逆汤一方。处方：炮附子24克，北干姜12克，炙甘草12克，水煎，嘱分4次温最，每半小时灌服1次。

病者家属问：此证如此严重，为何将药分作四次，而不一次服下使其速愈?我说：正因其症状严重，才取“重剂缓服”办法。其目的为使药力相继，缓缓振奋其阳气而驱散阴寒。譬如春临大地'冰雪自然溶解；如果一剂顿服，恐有“脉暴出“之变，譬如突然烈日当空，冰雪骤，反致弥漫成灾。家属信服。服全剂未完，果然四肢转置，脉回，清醒如初。

按语

经期冲水，寒中少阴，阴寒大盛于内，非四逆汤之温不足以驱阴霾。然服药之法，犹当考虑，本案分四次温服，缓缓给与，则使药力绵绵，阳气续生。此法值得临床效法。——俞长荣 医案


医案：感冒 头痛 发热

唐某某，男，75岁。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕，自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时，见患者精神萎靡不振，懒于言语，切脉未久，即侧头欲睡，握其两手，凉而不温。视其舌则淡嫩而白，切其脉不浮而反沉。

脉证所现，此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚，老怕伤寒，如再进凉药，必拔肾根，恐生叵测。法当急温少阴，与四逆汤。附子12克，干姜10克，炙甘草10克。服1剂，精神转佳。再剂，手足转温而愈。

按语：精神不振而见“但欲寐”，为少阴阳光不振，阴寒用事的反映。《素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神”，今阳虚神失所养，是以嗜睡而精神不振，手足发凉，脉不浮而反沉。故用四逆汤以急温少阴之阳气，亦“脉沉者，急温之，宜四逆汤”之义。——刘渡舟医案


医案：服大浮萍过量之四逆证

一日午刻，有小学生邀余回家诊其母。见其卧床不动，目闭，口不能言，全无知觉，四肢厥逆，脉微欲绝。

其家人云：本无病，今早照常用膳，起居无异，今忽如此。

余曰：以盛暑而见寒中三阴之险象，非吐非下，无端而得，其例不多。然有是证，必有是药。据脉与证非四逆汤不办。1小时后，该小学生复来请诊。至则举家纷扰，盖于病者床下，检得大睡药一碗，饮犹未尽。

大睡药者，即大浮萍也——（植物，天南星科植物大薸的干燥全草，性寒，凉血）。始悉因家庭细故，遂萌短见。余曰：大睡药性寒毒异常，过服必致毙命。四逆汤之大热，可以对待寒毒之变。因促其尽剂灌之，药后，人事渐醒，入夜既能言矣。

四逆汤 竟