实脾散
(方歌)

组成

厚朴 去皮，姜制，炒　　白术　　木瓜 去瓣　　木香 不见火　　草果仁　　大腹子　　附子 炮，去皮脐　　白茯苓 去皮　　干姜 炮，各一两（各30g）　　甘草 炙，半两（15g）

方歌

实脾苓术与木瓜，
甘草木香大腹加，
草寇附姜兼厚朴，
虚寒阴水效堪夸。

实脾术苓草木厚，
腹果木瓜姜附蔻。



用法

切成小块，每服四钱（12g），水一盏半，生姜五片，大枣一枚，煎至七分，去滓，温服，不拘时服（现代用法：加生姜、大枣，水煎服，用量按原方比例酌减）。

功用

温阳健脾，行气利水。

主治

脾肾阳虚，水气内停之阴水。身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉弦而迟者。

阳虚水肿证。身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏 薄，舌苔厚腻，脉沉迟。 本方是治疗阴水的主要方剂。临床上以身半以下肿甚，胸腹胀满， 舌淡苔腻，脉沉迟为证治要点。 由中焦阳气虚寒所致，治宜实脾土以防水， 名“实脾散”，即其意也。本方现代常用于慢性肾小球肾炎，心源性水肿，肝硬化腹水等属阴水者。 1．水肿 　2．重症肝硬化腹水 3．脉痹 　 4．阴黄 　 一、内科 ． 1．水肿 2．慢性腹泻 　3．慢性肾炎 4．肾病综合征 　二、妇科 急性羊水过多症 　　

方解

本方所治之水肿，亦谓阴水，乃由脾肾阳虚，阳不化水，水气内停所致。水湿内盛，泛溢肌肤，则肢体浮肿；水为阴邪，其性下趋，故身半以下肿甚；脾肾阳虚，失于温煦，则手足不温；水气内阻，气机不畅，则胸腹胀满；脾阳不足，腐熟无权则便溏；口中不渴，舌苔白腻，脉沉弦而迟为阳虚水停之征。治以温阳健脾，行气利水。

方中以附子、干姜为君，附子善于温肾阳而助气化以行水；干姜偏于温脾阳而助运化以制水，二药相合，温肾暖脾，扶阳抑阴。臣以茯苓、白术渗湿健脾，使水湿从小便去。

佐以木瓜除湿醒脾和中；厚朴、木香、大腹子（槟榔）、草果行气导滞，令气化则湿化，气顺则胀消，且草果、厚朴兼可燥湿，槟榔且能利水。甘草、生姜、大枣益脾和中，生姜兼能温散水气，甘草还可调和诸药，同为佐使之用。诸药相伍，脾肾同治，而以温脾阳为主；寓行气于温利之中，令气行则湿化。

真武汤与实脾散均治阳虚水肿，具温补脾肾，利水渗湿之功。前者以附子为君，不用干姜，故偏于温肾，温阳利水之中又佐以芍药敛阴柔筋，缓急止痛，故其主治阳虚水肿见腹痛下利、四肢沉重疼痛等；

实脾散以附子、干姜共为君药，故温脾之力胜于真武汤，且佐入木香、厚朴、槟榔、草果等行气导滞之品，主治阳虚水肿兼有胸腹胀满等气滞见症者。

运用

1、辨证要点：本方为治疗脾肾阳虚水肿之常用方。临床应用以身半以下肿甚，胸腹胀满，舌淡苔腻，脉沉迟为辨证要点。

2、加减变化：若气短乏力，倦惰懒言者，可加黄芪补气以助行水；小便不利，水肿甚者，可加猪苓、泽泻以增利水消肿之功；大便秘结者，可加牵牛子以通利二便。

3、现代运用：本方常用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、肝硬化腹水等属于脾肾阳虚气滞者。

4、使用注意：若属阳水者，非本方所宜。

加减

1.若兼有气短乏力，怠惰，懒言者，加黄芪、党参等以补气；
2.尿少肿盛者，加泽泻、猪苓以加强小便之功；
3.脘腹胀甚，加陈皮、砂仁。
4.若小便中蛋白呈阳性，去甘草，加用鹿蹄草和芡实；
5.心悸怔忡者，加重附子的用量，并加生龙骨、磁石；
6.肝区胀痛，可加用青皮、三棱、莪术；
7.大便溏泻者，应将大腹子改用大腹皮；
8.大便秘结者，可加牵牛子以通利二便。




君--—干姜大热，温运脾阳，健运中焦；附子温肾助阳，化气行水，二者相合振奋脾肾之阳。
臣——白术、茯苓健脾和中，渗湿利水，合用助君药补脾利水。
佐一—厚朴长于宽肠降逆；木香善调脾胃之滞气；大腹皮行气之中兼能利水消肿；木瓜酸温能于土中泻木，兼祛湿利水；草豆蔻辛热燥烈，善治湿郁伏邪。五药相合醒脾化湿，行气导滞。
使——甘草、生姜、大枣调和诸药，益脾温中。
诸药相合，温脾暖肾，行气利水，肿证自除。

运用要点：本方是治疗阴水的常用方，临床应用以全身水肿，腹胀纳呆，溺少便溏，舌淡苔腻，脉沉迟为辨证要点。

临床症见身半以下肿甚，按之凹陷不易恢复，胸腹胀满，身重懒食，手足不温，便溏口不渴，舌苔厚腻而润，脉沉迟。

　　张秉成指出：“治水当以实脾为首务也”，“治阴水先实脾”。盖人体水液代谢与肺脾肾密切相关，脾居中州，通连上下，为升降运动之枢纽。肺通调水道，下输膀胱；肾主开阖，蒸化水液，通利小便，无不由脾斡旋其间。

　　本方温阳健脾为主，土实则水治，故方名“实脾”，体现了治病求本的内涵。方中干姜、附子、白术、甘草、大枣、草果温中祛寒，扶阳抑阴，使脾阳健运，水湿得以温化，水去则肿自退，故该方不以利水药为主。

　　然水湿内阻气机，土虚木贼，故又当行气助利水，扶土抑木。方中茯苓、大腹皮、木香、木瓜宽中降逆、行气导水，使气行湿化。诸药合用，温阳健脾、行气利水。

　　但方中温阳行气之药有余，扶正益气之力不足，对阴水寒胜而气滞者相宜；若见少气声微，正气过虚者，《医宗金鉴》主张配用附子理中，重用茯苓，温补元气以行水。

　　至于方中用甘草，虽能泥膈满中，于水肿不合，但一取其实脾，二是与茯苓、大腹皮、木香等同用，则泥膈之性衰，实脾之用存。故汪昂曰：“甘草得茯苓则不资满而反泄满”，一开一合，深得配伍之妙。

实脾散 邓中甲

实脾散呢，是《济生方》上的，这个方是个常用方，也是Ⅰ类方。临床使用频率较高，而且现在运用，历来报导病案这些也相当多，是张行之有效，疗效确凿的方。实脾散当然也有叫实脾饮，它主治证候的病机分析，首先脾肾阳虚，水湿内停的阴水。我们知道水肿中医辨证分为阴水、阳水两类，这里强调它是治疗阴水证的一个常用方。

阴水证就是阳气不足，这种寒湿引起的。阳气不足，水不化气造成水湿内停，泛滥体表造成的水肿。从这一点来看，好像主症跟前面讲的真武汤很类似，但是它有区别。

第一个实脾散的脾肾阳虚，它侧重是在脾，它强调脾，虽然脾肾阳虚，脾阳虚了呢，影响到肾阳也虚，脾肾阳虚一般病程长都相互影响。但是它的主治范围有一定限定，它主要侧重脾阳虚为主的，以水肿为主，阴水。虽然说脾肾阳虚，阳不化水，水湿内停了，能够泛滥体表水肿，如果水湿浸渍肠道也可以泄泻。所以我们主治证候分析表上也有泄泻。但是侧重点历来是认为治疗寒湿阴水的一张首选方，常用方。所以水肿为主。第一个实脾散主治证候，脾肾阳虚，脾阳虚为主。

主治范围不像真武汤那样宽，以水肿为主。从它主治证候表现来讲，阳虚失温以后手足不温，这不是类似于理中丸这些，提到中焦虚寒，脾主四肢，阳气不能温养四肢，就手足不温，这个和肾阳虚以后四肢厥逆它有程度的不同。所以这强调还是中焦脾胃阳气不足为主，涉及到肾阳。

水阻气机，水湿停滞中焦阻滞气机，胸腹胀满是这个方的一个证候特点，很重要的一个证候特点。实脾散治疗水肿，和真武汤治疗作为基础方治疗不同的，很大一方面这个方面也反映出来了，胸腹胀满。这是气机阻滞，水湿内停阻滞气机。当然阳虚不化以后比如口不渴，苔白腻，脉沉弦而迟这些，都是一般的阳虚病的舌脉表现了。舌脉或者佐证的一种表现。所以通过实脾散的方义分析，我们可以看出它病位，脾肾同病，以脾为主。水湿内停泛滥以水肿为主要表现。同时它的证候特点有水邪阻滞气机，非常突出。胸腹胀满，是它重要的兼症。这是实脾散证候的病机分析。

　　我们对这类病证用实脾散体现了温阳健脾，行气利水。温阳健脾，侧重点在这脾。行气利水，利水可以消肿，行气突出了这个阴水证同时产生水邪阻滞气机这种证候特点。所以要结合行气。

从方义分析来看，这个方是在真武汤的基础上发展而来的，附子、茯苓、白术，干姜是生姜变过来了，去掉芍药把生姜改为干姜，再加一组行气药，基本上是这样构成的。在真武汤这个基础方这个前提下加减化裁形成的一张新方。

附子、干姜同用，附子无姜不热，增加了附子的温阳力量，作为君药。茯苓、白术这两味药，作用都是健脾渗湿和健脾燥湿，祛除水湿。用这个佐药木瓜，可以祛湿，舒筋活络，可以有利湿作用。

厚朴能够增强苦温燥湿的力量。厚朴也有芳香特点，芳香也有助于化湿，都作用于中焦为主的。木香长于行气，木香和厚朴联用，针对了脘腹胀满，针对了实脾散证证候特点里面的水邪阻滞气机，脘腹胀满很突出，所以行气除满。

大腹子可以降气，除满，也有祛水作用。水邪阻滞气机，腹胀腹满，大腹子是常用。草果辛热可以祛寒，也能燥湿。所以全方在温阳除湿利水基础上，行气除满比较突出。所以整个方温阳健脾，行气利水是它的功效。用甘草、生姜、大枣作为使药兼佐药的意思。甘草和附子、干姜同用从结构上看像个四逆汤了，温补结合。

本身内在阳虚，有虚寒，内生之寒，温必兼补，温补结合。甘草补气了，温补结合。甘草又能调和药性，而且调和缓和也适合于久服，这是使药。用生姜和大枣呢，对内可以调和脾胃，配甘草益气，调和脾胃，也可以看作使药兼有佐药的意义。所以实脾散全方它出发点温阳健脾治本，行气利水治标，是在真武汤的基础上加减化裁。用治疗阳虚水泛的方转过来治疗脾肾阳虚以脾为主，因为方中厚朴、木香、茯苓、白术、干姜是大量都作用于中焦为主的。所以脾肾阳虚以温阳健脾在这方里为主的，行气利水就是说利水燥湿除湿的基础上结合行气，针对了它病机的一个特点。

　　实脾散的配伍特点，脾肾同治，以温脾阳为主，这是我们前面讲到了，这里总结一下，它的配伍特点。脾肾同治以温脾阳为主，寓行气于温利之中，令气行则湿化。因为水湿内停阻滞气机，我们用行气解除气机阻滞，消除脘腹胀满，同时行气也有助于化湿。所以这里提到配伍特点，实脾散里面两条：一个是脾肾同治，以温脾阳为主；一个行气温利相结合，寓行气于温利之中，它起到气行有助于湿化这个作用。这是实脾散的配伍特点。关于临床运用，我们休息一下，接着再讨论。好，我们这节课上到这里。

　　上面讲到实脾散它的证候分析和配伍意义，下面归纳了它的配伍特点。

　　现在我们讨论实脾散的临床应用，运用实脾散的基本依据，也就辨证要点，它这个证候是称之为阴水，也就是阳虚水不化气，水湿停留，泛滥水肿，身半以下肿甚，这是阴水的特点。我们治疗阳水呢，上半身先肿，以上半身为主；阴水下半身为主。胸腹胀满是由于水湿阻滞气机，这是实脾散证的一个特点，所以它行气利水。舌淡苔腻，脉沉迟，也反映了水湿内停，脾肾阳气不足，这个舌脉表现。

临床应用的时候，如果说出现气虚见症，气短乏力，倦怠懒言，可以加黄芪增加补气力量。

小便不利，水肿程度较重，那这个方呢利水力量稍嫌不足，可以加猪苓、泽泻，方中有茯苓，加猪苓、泽泻，这样和茯苓联用利水渗湿消肿力量更强。

如果伴随有大便秘结，腑气不通，可以加牵牛子，泻下通利前后。
这个方使用当中要注意，水肿基本的有阳水、阴水两大类，
如果阳水实证，非本方所宜，不宜使用，
这是治疗阴水的一张代表方


病机分析

本方证是由脾肾虚寒，阳不化水，水湿内停所致。《素问．至真要大 论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化水湿，脾肾阳虚，水湿不能运化，故生肿满。 《丹溪心法》卷3提出了阴水、阳水的分类方法，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩， 大便闭，此属阳水。……若遍身肿；不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水。” 《景岳全书》卷22曰：“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本 在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”其中与脾、肾的关系最为密 切。肾为先天之本，脾为后天之本，脾气的运化需肾阳的温煦，肾精的充足，必依赖脾 的吸收水谷精微的滋养；在病理上二脏又是相互影响的，一是肾阳不足不能温暖脾阳， 以致脾阳亦不足；脾阳虚衰，不能运化水谷精气，又进一步致肾气虚损。脾阳虚衰，土 不能制水，令水邪妄行，泛滥于肌肤，故出现肢体浮肿；水为阴邪，其性下趋，故腰以 下肿甚；由于脾阳不振，运化无力，水阻气机，则胸腹胀满，纳减便溏；肾阳不足，则 气不化水，水湿走注肠道而便溏；脾主四肢，阳气不能温养四肢，故手足不温；口不 渴，舌淡苔腻，脉沉迟或沉细均为脾阳虚不能运化水湿之征。

配伍意义

本方是治疗阴水的代表方，其证属脾肾虚寒，阳不化水，水邪为患。 遵照“虚则补之，寒者温之”．的原则，当温阳实脾，恢复脾肾的制水行水之功。而水之 不利，亦与气滞有关，又当兼以行气利水。方以干姜、附子为君。其中干姜辛热，能温 运脾阳，使中焦健运，脾阳振奋，温化水湿。《本草求真》卷3云：“干姜大热无毒，守 而不走，凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同投，则能回阳立效。”附子辛热，能温肾 助阳，肾阳得温，则能化气行水。曹民宇辑注《本草经》卷1曰：附子“大热纯阳，冲 锋陷阵，人足太阴、厥阴经，又通行十二经，阴寒当之，无不瓦解……引温暖药以祛在 里之寒湿。”二味同用，温养脾肾，扶阳抑阴，故为方中君药。臣以白术、茯苓健脾和 中，渗湿利水。然土气之不足，则木气以强凌弱，木克土也，方中木瓜之酸温，能于土 中泻木，兼以祛湿利水，使木不克土而肝和；气能化水，气滞则水停，气行则湿化，故 方中配伍厚朴宽肠降逆；木香调理脾胃之滞气；大腹子行气之中兼能利水消肿；草果辛 热燥烈之性较强，善治湿郁伏邪。五药同用，共奏醒脾化湿，行气导滞之效，是为佐 药。使以甘草调和诸药。用法中加生姜、大枣以益脾和中。诸药相伍，共奏温脾暖肾行气利水之功。 本方温补脾土之功偏著：体现了治病求本的原则，脾实则水治，故以“实脾”名之。

本方配伍特点：以健脾利水药与温阳祛寒药相配，使脾健则能利水，阳复则寒祛， 并伍以行气化湿之品，扶正祛邪，标本兼顾。

’ 类方比较

本方与真武汤比较 实脾散组成较真武汤少芍药，减生姜之量，加干 姜、厚朴、木香、草果、槟榔、甘草和大枣而成。二者都能温暖脾肾，助阳行水，主治 阳虚水肿证。然而真武汤偏于温肾化气，以温肾为主，主治肾阳虚弱，水湿内停的阴水 证，症见水肿，小便不利，以及水气凌心和筋脉失养所致的心悸气短，身瞤动等症。而 本方的功用却偏于温脾利水，行气化湿，以治脾为主，因此，其主治的证候是以脾阳虚 弱，水气内停的阴水证，除浮肿，腰以下肿甚外，尚见畏寒肢冷．，身重腹胀，便溏等症。

源流发展

本方由南宋(13世纪)，医家严用和所制。据《重订严氏济生方》云： “实脾散治阴水，先实脾土。阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而 清，大便多泄，此阴水也，则宜用温暖之剂，如实脾散、复元丹是也。”经考证，北宋 医家许叔微所著《普济本事方》卷4已载有“实脾散”一方0该书云：“治脾元虚浮肿， 实脾散。大附子(一个炮去皮)、草果子(去皮)、干姜(炮)各二两，甘草(炙)一 两，大腹(连皮)六个，木瓜(去瓤切片)一个。”从方剂组成看，两方颇有相似之处， 许氏方中所用药物，严氏方均选用，说明严氏的实脾散实际上是在许氏方的基础上加味 组成的。由于加用了白术、茯苓、厚朴、木香，则健脾行气利水之功更著。故后世临床 上均选用严氏方，而鲜有用许氏方者。本方为温阳利水，治疗阴水证的著名方剂，对后 世的影响很大。如《普济方》卷371实脾散，与本方相比，’其组成少木瓜、大腹子、．附 子、干姜、厚朴，而加用人参、砂仁、良姜、丁香、山药、陈皮、麦芽、莲肉、曲饼、 青皮、冬瓜仁、薏米仁、扁豆、陈皮、香附、陈米，其温阻之力较缓，可增强健脾消食 之功，其功用主要是健脾止泻，主治小儿,脾胃虚冷，乳食不进，吐泻不止，、慢惊及痘证 下痢，不能收涩者。《奇效良方》卷40实脾散。主治阴水发肿，由本方去茯苓、白术， 大腹子改用大腹皮。《医略六书》卷20实脾散，其组成少木瓜、生姜、大腹皮、草豆 蔻，而加用泽泻、猪苓和姜皮，主治命火衰微，不能生脾土面气滞不化，寒水入侵，泛 滥于肌肉之间，肿满如泥，脉沉迟者。《医宗金鉴》卷54实脾散，在本方基础上减附 子、干姜、生姜，亦治阴水，肿胀，二便不实，身不热，心不烦者。

历史

关于本方来源 多数医家认为出自南宋医家严用和《济生方》。但由 于年代久远，屡遭兵火战乱，该书已残缺不全。据有关资料记载，《济生方》原书共10 卷，载方400余首，而现存的《济生方》仅剩8卷，载方240首。正如《四库全书提 要》所云：“明以来传体颇稀，又大抵脱佚错谬，失其本旨。”因此，现存的《济生方》 中未见本方。有人提出本方应出自元．危亦林的《世医得效方》，但《世医得效方》问世 时间要比《济生方》晚数十年，故很难认定。近年来浙江省中医研究所等单位重新整理 编辑的《重订严氏济生方》一书，基本上能反映《济生方》的原貌，较国内其它现行本 完整。该书“水肿门”载有本方。所以，实脾散一方，出自严用和的《济生方》之说， 是比较可靠的。

方论

1。吴昆：“脾胃虚寒，不能制水，则水妄行，故肢体浮肿，以无郁热，故口不渴而 大小皆利0是方也，用白术、茯苓、甘草之甘温者补其虚，用干姜、附子之辛热者温其 寒，用木香、草果之辛温者行其滞，用厚朴、腹子之下气者攻其邪，用木瓜之酸温者抑 其所不胜。名曰实脾散者，实土以防水也。虽其药味不皆实土，然能去其邪，乃所以使 脾气之自实也。”(《医方考》卷4)

2．汪昂：“此足太阴药也。脾虚故以白术、苓、草补之，脾寒故以姜、附、草蔻温 之，脾湿故以大腹、茯苓利之，脾满故以木香、厚朴导之。然土之不足，由于水之有 余，木瓜酸温能于土中泻木，兼能行水，与木香同为平肝之品，使木不克土而肝和，则 土能制水而脾实矣。经曰：湿胜则地泥，泻水正所以实土也。”(《医方集解．祛湿之剂》)

3．张璐：“治水以实脾为先务，不但阴水为然。方下所云，治阴水发肿，宜此先实 脾土。俨然阴水当温散，阳水当寒泻之旨横于胸中。夫阴水因肾中真阳衰微，北方之水 不能蛰藏，而泛溢无制，倘肾气不温，则真阳有灭顶之凶矣。实土堤水，宁不为第二义 乎?何方中不用肉桂辛温散结，反用木瓜、厚朴、大腹子耶?即有滞气当散，厚朴尚可 暂投，若大腹子之开泄大便，断乎不可妄用也。”(《张氏医通》卷13)

4．吴谦，等：“脾胃虚则土不能制水，水妄行肌表，故身重浮肿。用白术、甘草、 生姜、大枣以实脾胃之虚也；脾胃寒，则中寒不能化水，水停肠胃，故懒食不渴，二便 不实。用姜、附、草果，以温脾胃之寒；更佐大腹、茯苓、厚朴、木香、木瓜者，以导 水利气。盖气者水之母也，土者水之防也，气行则水行，土实则水治，故名曰实脾也。 然此方导水利气之力有余，阴水寒盛而气不虚者固所宜也。若气少声微，则必以理中汤 加附子，数倍茯苓以君之，温补元气为万当也。”

“苓桂术甘汤、实脾饮、肾气丸，皆治阳虚水气之证。苓桂术甘汤治上焦阳虚不能 输布，水留于上，心下逆满，气上冲胸，故用苓、桂、术，甘之品扶阳通气，输水道 也。实脾饮治中焦阳虚不能蒸化，水渍于中，外泛作肿，二便不利，故用姜、附、苓、 术之剂，培土温中，胜寒湿也。肾气丸治下焦阳虚，不能行水，小便不利，肢体浮肿， 喘急腹胀，故用桂、附、地、苓之辈，温而补之，以行水也。”(《医宗金鉴．删补名医方论》卷5)

5．汪绂：“阴水之作，由命火不壮，脾胃虚寒，而或外兼冷饮，身冒寒湿，土不能 制水，则水妄行无制而浮肿也。白术实脾燥湿之君药，茯苓佐白术以渗湿，甘草佐白术 以厚脾，厚朴破土中之郁塞，草豆蔻暖脾胃，开郁积。大腹子苦涩，功专降泄，彻于下 极，攻坚破积，燥湿除痰，而涩味亦能敛阴。按大腹子之力不及槟榔，然此不用槟榔而 用大腹子，意以功专脾胃欤。木香亦以通理三焦之气，然槟榔降浊之意为多，木香升清 之意为多，木瓜酸以泻肝邪于土中，敛水气以归化，故能舒筋消肿。土不能制水，肾不 能摄水，皆命门火衰故也，附子以大壮命火，则肾中有阳而脾暖能治水矣……。黑姜黑 色人肾，以佐附子补命门火，此二味又所以实脾之根本也。”(《医林纂要探源》卷6)

6．徐大椿：“脾气虚衰，寒湿内滞，不能为胃行其津液，而输化无权，故大腹胀满， 泄泻不止焉。附子补火，力能生土，白术健脾，性专燥湿，干姜暖胃祛寒，茯苓和脾渗 湿，草果消寒滞，厚朴散湿满，大腹绒泻满退胀，广木香调气和中，宣木瓜平肝木以舒 脾，粉甘草缓中州以和胃，生姜散寒邪以温胃气也。水煎温服，俾脾气内强，则为胃行 其津气而寒湿自散，输纳有权，何腹胀泄泻之不退哉?此实脾退胀之剂，为脾虚寒湿胀 泻之专方”。(《医略六书。杂病证治》卷19)

7．张秉成：“夫水有阴阳，治宜各别。阳水者，其人素禀阳盛，或酒饮蓄聚，或湿 热蕴留，久则脾胃日虚，不能运化，或发于内，或溢于外，为肿为胀，所由来也。阴水 者，纯是阳虚土败，土不制水而然。经云：湿盛则地泥。故脾旺则运化行而清浊分，其 清者为气、为血、为津、为液；浊者为汗、为溺，而分消矣。则知治水当以实脾为首务 也。白术、甘草补脾之正药，然非姜、附之大辛大热助火生土，何以建其温补健运之 功?而后腹皮、茯苓之行水，厚朴、木香之快气，各奏厥功。草豆蔻芳香而燥，治太阴 独胜之寒；宣木瓜酸涩而温，疏脾土不平之木。祛邪匡正，标本得宜耳。”(《成方便读》卷3)

评议

诸家皆认为本方主治的证候是由中焦阳气虚寒所致，治宜实脾土以防水， 名“实脾散”，即其意也。然方中孰为君药，各家认识不一，如吴昆、汪绂认为白术、 茯苓为方中的君药；而张秉成、吴谦等则认为干姜、附子是本方的君药。笔者认为后者 的认识比较符合病机。本方属温阳健脾利水之剂，．从方中药物的组成和用量看，是温阳 行气之力有余，而益气健脾之力不足，对阴水证中寒甚气滞者相宜，而对正气过虚者， 又当斟酌处理，不可妄投。《医宗金鉴》主张用附子理中汤，倍用茯苓，此论颇有见地， 临证可参考用之。对方中用大腹子的看法亦有不同，吴昆谓：“用厚朴、腹子之下气者攻 其邪。”汪昂曰：“脾湿故以大腹、茯苓利之。”张璐则云：“即有滞气当散，厚朴尚可暂 投，若大腹子之开泄大便，断乎不可妄用也。”张氏的看法是有道理的。盖大腹皮即槟 榔的果皮，虽均具行气利水之功，但其作用缓急则不同。《本草经疏》卷13云：“大腹皮 即槟榔皮也，其气味所主，与槟榔大略相同。第槟榔性烈，破气最捷；腹皮性缓，下气 稍迟。”本方主治阳虚水肿证，大腹皮作用缓和，行气利水而不伤正，本方用之，甚为 合拍。观后世用本方治疗阴水证，多用大腹皮，即可为证。


临床

一、内科

1．水肿 以本方为主治疗脾阳虚型水肿工7例。若浮肿较重，加车前子或五皮饮以 利小便；若兼肾阳虚者，加巴戟天温阳益肾；兼气虚者，加黄芪益气；兼瘀血者，加丹 参、益母草活血化瘀。结果：有效率为82．35％。

2．慢性腹泻 用本方治疗老年人慢性腹泻40例，每天*1剂，分早、晚2次温服。 结果：痊愈33例，占90％，药物起效时间3．47±1．12天；痊愈时间11．55±2。67天。 对照组37例采用氟哌酸每天3次，每次0．2g；复方苯乙哌啶每天3次，每次1片，温 水送服。连续用药20天，必要时给予静脉补液。结果：痊愈15例，占40。5％；显效4 例，占10。8％；无效15例，占40。5％；恶化3例，占8．2％。总有效率19例，占 51．4％，起效时间6．71±2．94天，痊愈时间17．07±2．72天cx。

3．慢性肾炎 中西医结合治疗慢性肾炎54例，其中属脾阳虚者u例，用本方加 减治疗。结果：治愈2例，好转4例，无变化者5例。有效率为54．54％(在急性发作 期间，配合青霉素肌注，并121服利尿剂)L3j。另以本方去大腹子，加用牵牛子、桃仁、 金钱草、益母草、猪苓、泽泻为基本方，治疗慢性肾小球肾炎187例。若脾阳虚弱，水 湿滞留者，加黄芪、党参，并加重原方中茯苓、白术的用量；若脾肾阳虚，水湿泛滥 者，加肉桂；有腹水者，加半枝莲、半边莲。结果：临床治愈125例，显效23例，有 效16例，无效23例。总有效率87．7％c“。

4．肾病综合征 以本方为基本方治疗肾病综合征20例。若水肿甚者，加茅根、冬 瓜皮、赤小豆、猪苓、泽泻；若肾阳虚者，加肉桂、大云、冬虫草、紫河车、桂枝；若 肾阴虚者，加黑豆、制首乌、女贞子、知母、枸杞、生地，去干姜、附子；气虚者加党 参、黄芪、山药、芡实；气滞者，加砂仁、陈皮；血瘀者，加益母草、丹参、郁金、泽 兰。水煎服，隔日1剂。结果：痊愈4例，显效9例，好转3例，无效4例，总有效率 为80％。疗程最短96天，最长258天，平均177天l，。

二、妇科

急性羊水过多症 以本方去炙甘草，加苏梗、泽泻、猪苓、砂仁，并将原方中的白 茯苓用茯苓皮，草果仁改用草豆蔻，治疗急性羊水过多18例。若腹胀甚者，加炒枳壳、 陈皮；足肿甚者，加防已；口唇紫绀，加当归、丹参、赤芍；喘甚者，加葶苈子、桑白 皮。上药加水750ml，煎取250ml；再加水400ml，煎取150ml，混合煎服药液，每次服 200ral，一日2次。结果：治愈16例，无效2例(最后施行高位破膜引产)。临床治愈率为93％[引。


临床案例

张某，男，69岁。患非霍奇金淋巴癌1个月，腹水腹胀，尿少，纳少，伴乏力气短，精神萎靡，面色萎黄。舌淡胖苔黄腻润，脉弦。初投真武汤加味，7剂未效。改投实脾饮，服药3天尿量大增，每日达3000mL，守方治疗半月，腹水竟至消尽。


医案：口腔溃疡

任某，男，41岁。口腔溃烂、灼痛，迁延2年余。口腔病损处呈圆形，溃疡创面3处，直径均在0.5cm内，呈黄白色，分泌物不易拭掉。上下牙龈红肿，黎明前急须入厕，大便稀溏，饮食少思，手足逆冷，时有肿胀，舌苔微黄腻，脉沉细。

　　证属脾肾阳虚，浮火上越。治以实脾散加减，药用白术、党参、云苓各15g，厚朴、大腹皮、木瓜各10g，干姜、制附子各8g，益智仁9g，甘草6g，黄柏6g。5剂水煎服。

　　药后口腔溃疡减大半，便溏已有改善。原方再服5剂，溃疡逐渐愈合，大便成形。改用金匮肾气丸与香砂六君子丸合用，继服20天巩固。随访2年未发。

　　复发性口腔溃疡与脏腑功能失调、精神情志失常密切相关。多因心火上炎、脾胃湿热、阴虚火旺、脾肾阳虚等。本例属脾肾阳虚，故用实脾散激发肾气，鼓舞脾阳，促其运化，破阴寒之凝结，引无根上浮之火得以归原，即尤在泾所谓“厚土敛火”法。尤氏说：“盖土温则火敛，人多不能知。此所以然者，胃虚食少，肾水之气逆而乘之，则为寒中，脾胃虚衰之火被迫上炎，作为口疮。”临证最宜细查。

　　寻常型痤疮陈某，女，21岁。面部痤疮反复发作4年余，经内外用药，时愈时发，每因食肥甘、生冷而加剧，心情郁闷。颜面、额部散在性丘疹、粉刺，间有少许脓疮，伴面部油腻，胃脘饱闷不适，四肢欠温，倦怠乏力，舌苔白腻，脉弦。

　　证属脾肾阳虚，肝郁脾湿。治宜补脾益肾、调肝化湿。方拟实脾散加减：云苓、苡仁、杏仁、木瓜各15g，干姜、制附子、草果各8g，厚朴、大腹皮各10g，白芷、柴胡、夏枯草各12g。

　　每日1剂水煎服，服药7剂，四肢已温，纳食好转。上方连服3周，面部痤疮消失，舌脉诸症亦见正常。2年后追访，诉面部偶有发疹，未见大碍，余皆无恙。

　　痤疮病因有三：一为肺热失宣，血热蕴阻肌肤；二为脾失健运，肾少蒸化，水湿内停，酿湿成痰，凝滞肌肤；三为饮食不节，过食肥甘厚味，肠胃湿热，阻于肌肤。

　　经络研究发现，面部痤疮的病损部位与肝、脾、肾、胃等功能失调似有一定规律可循，“有诸内而形诸外”。因此，对痤疮的认识不能囿于肺热之说，而应拓宽诊治思路。本例显见脾湿肾虚，故用调理肝脾、益肾祛湿法，即能切中病机取效。


医案：荨麻疹

钱某，男，54岁。每于进食肉类食物后出现腹痛，皮肤泛起淡红色疹块，病已反复3年余，经某医院多项检查后诊为慢性荨麻疹。刻下疹色淡红，皮肤搔痕可见，形寒肢冷，大便溏薄，舌淡苔薄白，脉沉迟。

　　证属正虚邪实、脾肾阳虚。治宜温补脾肾、行气除湿，方选实脾散加减，制附片8g，干姜8g，木瓜15g，云苓20g，白术20g，大腹皮30g，蝉蜕12g，地龙9g，厚朴10g，黄芪20g，浮草9g，当归15g，红花9g，每日1剂。服5剂诸症减轻，再进7剂而愈，随访1年未再复发。

　　荨麻疹与感受时邪有关。本例属风寒型，久病多虚，正虚邪实，卫外不固，根在脾肾。以实脾散补脾肾之阳、消肿祛湿，标本兼治，再加蝉蜕、浮草、地龙搜风透邪；因慢性荨麻疹属风邪深入脏腑、营血，故加当归、红花以“治风先治血”，正复邪无所留，即能获效。

　　病态窦房结综合征黄某，男，47岁。头晕胸闷3年余，加重2周，在某医院诊为冠心病及病态窦房结综合征。心电图提示窦性心动过缓（49次/分），心律不齐，II度窦房传导阻滞，阿托品激发试验心率均低于90次/分。

　　刻诊：心悸，胸闷，眩晕，乏力，畏寒肢冷，大便不实，下肢浮肿，面色少华，唇舌紫暗，舌苔薄白，脉沉迟而细，偶见结代。证属心肾阳虚，脾湿不运，阴寒内侵，脉失通畅。

　　治宜温补心肾、健脾利水，通阳活络，以实脾散加减：制附片9g，白术30g，云苓20g，大腹皮30g，厚朴12g，干姜6g，细辛3g，补骨脂15g，木公20g，麦冬12g，桂枝9g，丹参20g，土茯苓30g，五味子15g。

　　每天1剂水煎服，服7剂胸闷心悸减轻，大便成形，再以上方略有进退，服药46天，诸症消失，心电图示窦性心律，心率76次/分，I度窦房传导阻滞，阿托品激发试验后心率为98次/分。以上方去细辛、桂枝，善后调服月余，巩固疗效，追访3年未见复发。

　　该病的病理基础是本虚。心与肾同属少阴，经络相连，水火相交。张景岳说：“阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不固乎精。”脾为后天之本，元气虚衰，气血生化不足，湿浊不运，气血阻滞，则百病皆生。沈金鳌说：“脾统四脏，……凡治四脏者，安可不养脾哉。”所以，对本病的治疗，除注重补肾以温阳外，还关注脾胃之气的存亡，用实脾散加减既能益心气、振心阳，又兼顾肺、脾、肾、肝四脏，阳回阴守，相得益彰。

　　摘自《摘自中国中医药报》


医案：卵巢癌



某某，女性，时年46岁，2018年6月29日初诊。 发病过程：患者2015年因“左卵巢浆液性乳头状腺癌（Ⅳ期））”于外院行腹式全宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉淋巴结清扫术，术后予TC方案化疗6个疗程，过程顺利。后期间出现腹胀便秘等不适，予对症处理后好转，2018年4月患者因腹胀症状加重伴少尿入院，期间完善全腹核磁共振（MR）提示大量腹水，腹腔及远处肝转移，再次行TP方案化疗3个疗程，化疗后患者仍明显腹胀，并伴大量腹水，多次放腹水及其他多种治疗均未效。

【首诊证候】

刻诊：患者精神萎靡，形体极度消瘦，面色萎黄，黯滞无华，下唇乌黑，腹部膨隆，半卧于床，行走困难，不欲饮食，仅进食粥水，纳食饮水后气逆欲呕，寐不安，大便不通，4~5天一行，小便量少。舌质淡紫，苔浊黄白相间。人迎脉细弱，趺阳脉难以触及，寸口脉有力，太溪脉沉细。 妇检：外阴正常，阴道通畅，阴道残端愈合良好，残端柔软，盆腔左侧可扪及一直径约7cm质硬肿物，活动欠佳，无压痛，盆壁未及明显异常。

【辨证论治】

中医诊断：臌胀；卵巢癌。 证属：脾肾两虚，湿瘀互结。 治法：治以大建中州，益气扶正为主，行气通腑，利水化湿。 处方： 方用实脾散加减。 熟附子（先煎）15克、干姜30克、北黄芪120克、白术60克、仙鹤草50克、大腹皮25克、厚朴15克、薏苡仁50克。7剂，水煎服，每日1剂，分2次饭后温服。

【随诊过程】

二诊：2018年7月8日

服药第3天大便每天3~4次，量多气臭，精神明显好转，面现光泽，下唇乌黑消退，上唇稍红润，胸闷明显减轻，偶有咳嗽，语声有力，小便量增多，腹部膨隆减轻，腹胀痛感明显减轻，按之较柔软，腹围较前明显缩小72cm（原76cm），腹壁青筋消失，行走自如有力。胃纳增强，能进食少量米饭，睡眠好转，大便通畅，黄软成形，日一行。舌质淡紫，苔薄黄。人迎脉稍有力，趺阳脉较前有力，寸口脉有力，太溪脉稍有力。余查体大致同前，故处方。

处方： 熟附子（先煎）15克、北黄芪60克、大黄（后下）10克、高良姜15克、枳实15克、肉桂（焗服）10克、白术60克、厚朴30克、薏苡仁100克。14剂，水煎服，每日1剂，服法同前。

三诊：2018年7月22日 药后患者神清，精神可，面色淡红有华，上唇较前红润，语声有力，情绪乐观，言谈甚欢，无胸闷咳嗽，四肢温暖，腹部稍许膨隆，腹围继续缩小（70cm），行走自如。饮食、睡眠、大小便均可。舌质红苔薄黄，诸脉皆平有力。未见明显腹腔积液。CEA及CA125均明显下降，续予守前方调理。 随访：电话随访至2018年12月，患者病情稳定，无特殊。

按语

辨证思路：王小云教授认为，疾病过程，从正邪关系来说是正气与邪气相互斗争的过程，本案患者罹患癌肿已久，久战难攻，正虚邪盛，气滞、血瘀交阻，水停腹中，终致臌胀，故面色暗滞、腹大如鼓、腹部青筋暴露、二便不通；但其真正核心病机为正气大虚，脾胃溃败，生化乏源，从而腑气不通，水饮不化。此敌强我弱之势，不宜再行攻伐，当全力防守，计以逸待劳。

治疗经验：王小云教授指出，此时敌强我弱，因辨证施治，不可擅用古方中三棱、莪术等攻伐之品而犯“虚虚实实”之戒，反之以软坚代攻伐，以化湿代利水，譬之愚公移山，消臌胀于不觉，实明修栈道暗度陈仓之义。故治疗当以大建中州，益气扶正为主，佐以行气通腑，利水化湿。临证当晓兵法，知其理，灵活运用方能旗开得胜。方中重用黄芪、白术来大建中州，健脾益气，脾气健而胃气生，气血生化有源，诸脏得以濡养，调节水液功能渐复，“气行则水行”；干姜主入脾胃而长于温中散寒、助运脾阳；熟附子温肾助阳，温化水饮，同时火（肾阳）生土，也有助于温运脾阳，同时肺与大肠相表里，腑气通则肺主宣降、通调水道功能正常。佐以厚朴、大腹皮宽中行气，助行气通腑、行气化水，薏苡仁健脾渗湿，仙鹤草具有补虚、利湿、化瘀之功。全方诸药配伍，辛温并用，消补兼施，以补为主，共奏益气扶正、行气化水之功。

临证体会：

卵巢恶性肿瘤的腹腔转移常伴有肿瘤性腹水，患者常消瘦或恶病质等，生存质量低，给患者的生活带来极大苦恼。大量研究证实，在现代治疗手段的基础上，综合中医药等治疗，在改善其临床症状、提高生活质量、延长生存期、延缓复发转移及减轻放疗及化疗的不良反应等方面具有显著疗效。王师精研《黄帝内经》《医学源流论》等学术经典，对“用药如用兵”理论见解深刻，治疗妇科疑难疾病特别是卵巢过早衰老、恶性肿瘤等疾病得心应手，疗效甚佳，现将其经验进行总结，以便共同学习和探讨。 —— 广东 王小云 医案


医案：妇科肿瘤

某某，女性，时年74岁，2015年7月22日初诊。

发病过程：患者因'腹胀，行走困难伴下肢肿胀2天'就诊。既往：患者因2015年1月因子宫内膜癌于我院行腹腔镜下子宫全切除术+双侧卵巢切除术+盆腔淋巴结根治性切除术+盆腔粘连松解术，术后病理：(全子宫)子宫内膜样腺癌；病理学分期：T1bN0Mx［FIGOIB］，术后行阴道后装放疗25次。

辅助检查：(2015年7月20日我院)三大常规、生化、凝血功能、血沉、降钙素原、C反应蛋白、双下肢静脉彩超均正常；全腹MＲ平扫+增强：(子宫内膜癌术后、放疗后)对比2015年5月13日MＲ片：1、子宫及双附件术后缺如，未见明确肿瘤复发征象，建议随访复查；2、盆底筋膜增厚，双侧盆壁、骶前及前下腹壁内散在条片状T2压脂高信号，膀胱壁及直肠肠壁普遍增厚，均考虑放疗后改变，与前片比较大致相仿；3、盆腔少量积液，大致同前；4、双侧腹股沟区多发淋巴结，较前缩小；5、肝脏多发囊肿，右肾小囊肿合并出血；6、右侧肋胸膜局部增厚。

【首诊证候】

刻诊：患者神清，面色晦暗，情绪急躁，下腹胀痛，少许腰酸，行走困难，双下肢肿胀，以右侧为甚，纳眠可，二便调。舌淡暗，苔薄滑，左关脉弦而沉细，右脉细。 查体：腹软，腹阴部轻微肿胀，肤温正常，双下腹压痛，轻反跳痛，双下肢肿胀，以右侧为甚，未见凹陷性水肿，皮肤颜色偏暗。 妇检：外阴正常，阴道通畅，阴道残端愈合良好，残端柔软，左侧盆壁偏胀，余盆壁未及明显异常。 三合诊：直肠表面欠光滑，指套未见血染。

【辨证论治】

中医诊断：子宫内膜癌；肢肿。 证属：肝肾阴虚，气滞瘀阻。 治法：治以滋养肝肾，行气化瘀消肿。

处方： 枸杞子30克、当归10克、茯苓35克、山萸肉25克、白芍15克、木香(后下)10克、降香(后下)10克、苍术15克。14剂，水煎服；配合服用中成药养阴舒肝胶囊每次4粒，每日3次；并予中医情志治疗。

【随诊过程】

二诊：2015年8月5日 药后精神明显好转，矢气增多，腹胀及下肢水肿基本消失，可从事轻微家务劳动。后因外出游玩淋雨后出现高热，自行服药退热后出现胸膈胀满，如物隔阻，双下肢皮肤紧绷，肿胀无力，无法行走，须家属搀扶就诊，患者神清，精神疲倦，面色晦暗，肌肉酸痛，纳眠差，二便调。舌淡暗，苔白，脉沉细无力。查体大致同前。予完善相关检查后未见异常，故处方为：熟附子（先煎）50g、干姜50g、肉桂（焗服）5g、黄芪30g、党参30g、白术30g、熟地15g、黄精15g。余治疗同前。

三诊：2015年8月20日 药后患者行走活动自如，后因家务琐事后与人争执后出现情绪波动，经情志治疗后情绪明显好转，现患者基本恢复正常生活，面色有华，口唇红润，腹胀痛缓解，四肢温暖，饮食、睡眠、大小便均可。查体大致同前，故处方为：黄芪60g、党参30g、白术30g、陈皮15g、当归10g、桃仁10g、川芎10g、赤芍10g。服14剂后，诸症消失，并嘱其临摹书法，不适随诊。 随访：电话随访，患者无不适，定期复查未见明确复发征象。

按语

辨证思路：王小云教授认为，患者初诊时系肿瘤根治术及辅助放疗后，有形邪毒已除，加之患者为绝经后女性，年过七七，正气亦虚损，肾气衰，水生木，肾水亏虚无以滋养肝木，故发为肝肾不足；加之病患素性执拗，肝失条达，肝郁气滞，气机运行不畅，导致血液运行障碍，致局部组织血液循环障碍，瘀血内阻，血运不畅，阻滞经络，故发为下肢肿胀，并见舌淡暗，左关脉弦而沉细，并触诊左侧盆腔偏胀，故辨证为肝肾阴虚，气滞瘀阻。

治疗经验：王教授认为，本病的病位在胞宫、卵巢，属冲任二脉所主，可涉及诸脏，主要病机为冲任受损为本，肝肾亏损，气滞、血瘀等病邪聚于局部为其标，属由虚致实、虚实夹杂、虚实转化的疾病。王师指出，本患者初诊时辨证为肝肾阴虚，气滞瘀阻，治以滋养肝肾，行气化瘀消肿而奏效。后患者冒雨涉寒后大伤阳气，病性属虚，故方中熟附子、干姜、肉桂温阳，黄芪、党参、白术温阳益气以扶助正气，全方以温补为主，为防太过温燥，加熟地黄、黄精补血养阴，使阴阳转化有常。后来患者又因琐事致肝气郁结，暴怒伤肝，肝失疏泄，久病成瘀，再发为有形毒邪阻滞，加之术后本已正气不足，病性属虚实夹杂，故以养虚与祛瘀并重。方中黄芪、党参、白术、陈皮益气健脾，使补而不滞；当归、桃仁、川芎、赤芍活血祛瘀，驱邪外出，但驱邪时间不宜过长，以防伤正。同时对患者进行语言疏导让患者更好地宣泄情感，肝气得疏，气机升降有常，心理暗示激发潜意识，积极面对生活，患者生活质量得到显著提高。

临证体会

王小云教授从事中医药治疗妇科疾病30余年来，对运用五行之间的生克乘侮规律有独到见解，同时强调用药轻灵精练，临证施治往往立竿见影，药到病除，其对于妇科肿瘤的诊治深受广大病患及同仁推崇，中医药作为妇科肿瘤的辅助治疗措施之一，在增强其治疗效果、减轻其毒副反应、预防肿瘤复发转移以及改善患者生活质量等方面有其独特优势。


医案：脉痹

《湖南中医杂志》(1989，工：37)：某男，65岁。右下肢肿胀麻木不适3月 余，经右下肢静脉造影，诊断为：右侧栓塞性胭静脉炎。症见：形体壮实，右下肢自腹 股沟明显肿胀，肤色红紫光亮，按之凹陷不起，右侧股、足背动脉搏动均好，纳食可， 渴不思饮，无寒热，二便自调，舌体胖大，质暗红，苔黄腻而厚，脉沉涩。证属脉痹 (右下股深部静脉炎，右髂股静脉血栓形成)。初拟清解温通之剂，用四妙勇安汤加味。 服药后肿胀衰半但病情反复，舌体日见缩小，色暗而淡，脉转沉涩而迟，脾虚寒湿阻络 之象日显。复诊改用实脾饮加党参、土鳖、地龙、丹参。服4剂后肿胀全消，局部青紫 日渐消退，惟右侧小腿内侧仍可见粗大屈曲之脉管，守方去槟榔、草果，服药22天， 诸症悉除，随访1年未见复发。

按：

本案患者初诊系脾失健运，水湿内停，浸淫血脉，瘀血内阻，有化热之象，故 先予四妙勇安汤加味以清热解毒、健脾渗湿、活血化瘀。药后病情反复，且脾虚寒湿阻 络见症日显，而改用实脾饮加味，以温脾化湿，通络化瘀。方药切中病机，故疗效满意。


医案：肝炎

《湖南中医杂志》(1989，1：33)：某男，31岁。因纳呆，厌油，目黄，尿 黄1周。西医诊断为病毒性肝炎(瘀胆型)。经西药常规治疗及中药茵陈蒿汤加味，病 情日趋恶化。患者骨瘦如柴，周身瘫软，目黄，面及周身肤色晦暗，全身瘙痒，下肢欠 温，语声低微，牙龈渗血淡红，口淡不渴，不欲食，强食则脘腹痞满，时或呕恶，右胁 下隐痛绵绵，大便数日1行，质稀色灰白，小便清长，舌体胖，质暗淡，脉沉细迟弱。 证属阴黄。乃寒湿内阻所致，治拟温化寒湿，健脾和胃，少佐活血化瘀之品。用实脾饮 减干姜、木香、大腹皮、草果、姜、枣，加用黄芪、五味子、萆藓、桂枝、山楂、白花 蛇舌草、败酱草、赤芍。3剂药后，面色转华，精神稍佳，瘙痒及牙龈出血皆止，纳谷 转香，大便成形，继服u剂，黄疸退净。守方调治1月，病痊愈出院。

按：

本案属阴黄，证见一派寒湿内阻之象，故用茵陈蒿汤加味罔效，改用温化寒湿 为主的实脾饮加减见功。可见中医治病，贵在审证求因，治疗始能中的。


医案：肝硬 肝化腹水

《广东医学》(1966，2：37)：患者症见腹部胀满，食欲不振， 嗳气吞酸，四肢倦怠，步行艰难，证属气郁、脾湿、肾虚所致。拟用解郁消滞、健脾温 肾、逐水之法为治。用本方加党参、木通、泽泻、郁金、陈皮，连服5剂，嗳气吞酸稍 好转，小便增多，腹胀减，继用本方加用四君子汤与归脾丸交替服用40余剂而痊愈。

按

本例重症肝硬化腹水，乃气郁、脾湿、肾虚所致，属祖国医学“阴水”证的范 畴：故用本方温阳利水加党参、陈皮、郁金行气；木通、泽泻利水消肿。药后症减，继 用本方加四君子与归脾丸交替服用，终获痊愈。


医案：病毒性肝炎

男，31岁。因纳呆，厌油，目黄，尿黄1周入院。西医诊断为病毒性肝炎(瘀胆型)，经用葡醛内酯、肌苷、高渗葡萄糖、静脉点滴能量合剂、复方氨基酸，输血，口服泼尼松、消炎利胆片及中药茵陈蒿汤加味，治疗50余日， 病情日趋恶化， 黄疸指数高达99U， 血清总胆红素342umol/L， 1分钟胆红素129pmol/L， 谷丙转氨酶178U/L。患者骨瘦如柴， 周身瘫软， 卧床不起， 目黄，面及周身肤色晦暗，全身瘙痒，下肢欠温，语声低微，牙龈渗血淡红，口淡不渴，水米少进，强食则脘腹痞满，时或呕恶，右胁下隐痛绵绵，大便数日一行，质稀色灰白，小便清长。舌体胖，质暗淡，苔白滑，脉沉细迟弱。

证属阴黄。病为寒湿内阻所致，治拟温化寒湿，健脾和胃，少佐活血化瘀之品。用实脾饮加减，处方：黄芪、白花蛇舌草、败酱草各30g，茯苓、木瓜各15g，山楂11g，桂枝8g，五味子、厚朴各6g，附片、白术、赤芍、炙甘草各10g。 阴水属脾肾阳虚，水停气滞证。身半以下肿甚，胸腹胀满，手足不温，口中不渴，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉迟。

二诊：药进3剂，面色转华，精神稍佳，瘙痒及牙龈出血皆止，纳谷转香，大便成形。继服11剂，黄疸退净。守方调治1个月，病愈出院[刘福华，等.实脾饮治验二则.湖南中医杂志，1989，(1)：37]。


医案：慢性肾炎

某男，65岁，于1997年10月4日初诊。主诉：脘腹胀闷、小便短少、四肢浮肿2年。患者3年前患胃癌，做切除手术后，开始出现食少，大便溏烂，四肢不温，大约1年开始腰膝酸软，乏力、小便短少，日趋加重，经多方治疗效果欠佳，转到我所就诊。检查：四肢高度水肿，按之凹陷，皮肤光滑不温。血、尿常规检查，提示：慢性肾炎。证属脾虚受湿，肾阳亏虚。用实脾散加车前子15g，每日1剂。

二诊：5剂后，水肿明显消退。28剂痊愈，随访至今无复发[陈扬桥.实脾散加减治疗慢性肾炎.中国乡村医药杂志，2002，9(2)：45]。

按语

慢性肾炎属中医水肿范畴。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿胀，皆属于脾”。《诸病源候论·水肿候》曰：“肾者主水。脾胃俱主土，土性克水，脾与胃相为表里，胃为水谷之海，令胃虚不能转化水气，使水气渗透经络，浸渗腑脏，故水气滥于皮肤而肿也”。本症属胃虚不能转化水气，致土不克水。凡病伤肾，使肾阳亏虚，膀胱气化不行，水液内停，溢于皮肤而水肿。故应用实脾散，健脾燥湿，温肾助阳，化气行水，标本同治而收效。


医案：肾病综合征

男，43岁，1999年3月25日初诊。患者10年前由于劳累，出现颜面及双下肢水肿，曾至建工局医院诊治，查尿常规蛋白(+++)，诊断为原发性肾病综合征。曾服用泼尼松、中汤药等，病情很快缓解，在激素撤减过程中，病情反复。

曾于1996年、1998年因感冒病情反复，在我院住院治疗月余，病情好转出院，出院后因家中经济困难未能坚持治疗，尿蛋白在(++~+++)之间波动。1周前由于外感，患者颜面双下肢水肿加重，腹胀，尿少，伴有畏寒肢冷，腰酸腰痛，倦怠乏力，纳差，大便糊状每日2~3次。查：颜面苍白虚浮， 血压12/8kPa， 尿蛋白(+++) ， 血浆总蛋白40.40g/L， 白蛋白12.1g/L， 球蛋白28.3g/L， 总胆固醇14.55mmol/L， 甘油三酯6.16mmol/L。B超提示：中量腹水。舌淡胖嫩、苔薄白，脉沉细缓。

诊为水肿，证属脾肾阳虚型，治宜温补脾肾，佐以利湿。方选实脾饮加减，处方：制附片10g，白术24g，茯苓皮30g，薏苡仁、大腹皮各15g，陈皮12g，草果、木瓜各9g，沉香6g，3大枣3枚，生姜3片。水煎服，每日1剂，连服10剂。药后除感倦怠乏力，大便稍成形外，余证似与前无异，也无任何不良反应，药已中病，在原方中加白茅根30g，猪苓15g，继服10剂。

4月16日3来诊自诉，尿量开始增多，日约2000ml左右，食欲增加，复查尿蛋(++)，药已奏效，效不更方，嘱继服原方10剂，隔日服食赤小豆鲤鱼汤以辅助治疗。4月27日再诊，自述服上药后疗效日见增加，现除晨起眼睑浮肿、食欲略差外，余症消失，嘱其将上方10剂焙干、研末，过筛制成散剂，每次10g，每日3次，早、中、晚饭前冲服，连服2个月，并注意休息，谨防感冒。数月后患者又来复诊，2个月来从未间断治疗，现无不舒感觉，颜面、双下肢肿消，嘱其作全面检查以判断疗效，尿蛋白(+)，血浆总蛋白60g/L，白蛋白42g/L， 球蛋白16g/L， 总胆固醇6.20mmol/L， 甘油三酯17mmol/L， 其他化验检查均在正常范围内，告临床痊愈，随访1年未复发[李素兰，等.辨证治疗肾病水肿50例.陕西中医，2002，23(10)：888]。

按语

肾病水肿一证，是机体气化功能障碍，水湿潴留，泛滥肌肤引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿之病证，病理变化主要是肺脾肾三脏，肾病性水肿形成以肺脾气虚为先，风邪外袭而诱发，肺气不固，腠理疏松易于外感，肺气虚，通调水道失职，不能下注膀胱，水液泛滥肌肤为肿，加之使用激素，患者机体免疫力下降，更易外感，方用实脾散助阳利水、健脾化湿，加强利尿之力，故收良效。


医案：红斑狼疮

女，24岁，工人。4年前因面部出现红斑，伴不规则发热，经某医院检查，血中多次找到狼疮细胞，确诊为系统性红斑狼疮，给予泼尼松、抗炎松等治疗，效果不满意，症状经常反复发作。诊见：面色皖白，精神疲乏，腰酸膝软，畏寒肢冷，手足紫绀，腹胀纳差，下肢浮肿，大便溏，小便欠利。舌淡胖，苔薄白而润，脉沉细尺弱。尿蛋白(1+++)，管型(++)。辨证属脾肾阳虚，水湿内停，治宜补肾温阳，健脾利水。拟实脾饮加减，处方：大腹皮、炒白术各10g，茯苓、猪苓、冬瓜皮、陈葫芦壳各15g，菟丝子15g，熟附子8g(先煎1小时)，黄芪20g，嫩桂枝、广木香各6g。3剂，水煎服，日1剂。

二诊：四肢浮肿明显消退，小便量增多，精神转佳，舌淡胖，脉沉细尺弱。守上方再服5剂，浮肿消除，腹胀已消，食欲渐增，四肢见温并无畏寒，舌淡润，脉细尺弱。尿蛋白(++)，管型(+)。守初诊方去冬瓜皮、葫芦壳、桂枝、附片，加仙灵脾、紫河车各12g，六月雪10g，党参15g，5剂。

再诊：腰膝酸软减轻，纳增，大便成形，舌淡，脉细稍弱。处方：黄芪30g，党参、菟丝子各15g，炒白术、茯苓、六月雪、仙灵脾、丹参各10g，紫河车12g，广木香5g，10剂。合地黄丸、肾气丸交替服，调治3个月。2年后随访，病情稳定未见复发，并已结婚，足月顺产一女婴[彭芷美.临床治验3则.江西中医药，1993，(2)：40]。

按语

患者久病，湿热戕伐脾肾，导致浮肿、腰膝酸软、小便短少、畏寒肢冷等脾肾阳虚的症状，故用补肾温阳、健脾利水而获痊愈。

实脾散 竟