芍药汤(方歌)

组成

芍药 一两（30g）　　当归 半两（15g）　　黄连 半两（15g）　　槟榔　　木香　　甘草 炒，各二钱（各6g）　　大黄 三钱（9g）　　黄芩 半两（15g）　　官桂 二钱半（5g）

方歌

芍药汤内用槟黄，
芩连归桂草木香，
重在调气兼行血，
里急便脓自然康

芍药汤中用大黄，
芩连归桂槟草香，
清热燥湿调气血，
下痢腹痛自安康

芍药芩连与锦纹
桂甘槟木及归身
别名导气除甘桂
枳壳加之效若神

用法

上药嘴咀嚼成小块，每服半两（15g），水二盏，煎至一盏，食后温服（现代用法：水煎月艮）。

功用

清热燥湿，调气和血。

主治

湿热痢疾。腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。

方解

本方证是由湿热壅滞肠中，气血失调所致。湿热下注大肠，搏结气血，酿为脓血，而为下痢赤白；肠道气机阻滞则腹痛、里急后重；肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉象弦数等俱为湿热内蕴之象。故治宜清热燥湿，调和气血之法。方中黄芩、黄连性味苦寒，入大肠经，功擅清热燥湿解毒，以除致病之因，为君药。重用芍药养血和营、缓急止痛，配以当归养血活血，体现了“行血则便脓自愈”之义，且可兼顾湿热邪毒熏灼肠络，伤耗阴血之虑；木香、槟榔行气导滞，“调气则后重自除”，四药相配，调和气血，，是为臣药。大黄苦寒沉降，合芩、连则清热燥湿之功著，合归、芍则活血行气之力彰，其泻下通腑作用可通导湿热积滞从大便而去，体现“通因通用”之法。方以少量肉桂，其辛热温通之性，既可助归、芍行血和营，又可防呕逆拒药，属佐助兼反佐之用。炙甘草和中调药，与芍药相配，又能缓急止痛，亦为佐使。诸药合用，湿去热清，气血调和，故下痢可愈。

本方立意不在止痢，而重在治其致痢之本。其配伍特点是：气血并治，兼以通因通用；寒热共投，侧重于热者寒之。此方与一般纯用苦寒以治湿热下痢之方不同。

运用

1、辨证要点：本方为治疗湿热痢疾的常用方。临床应用以痢下赤白，腹痛里急，苔腻微黄为辨证要点。

2、加减变化：原方后有“如血痢则渐加大黄；汗后脏毒加黄柏半两”，可资临床参考。本方在运用时，如苔黄而干，热甚伤津者，可去肉桂，加乌梅，避温就凉；如苔腻脉滑，兼有食积，加山楂、神曲以消导；如热毒重者，加白头翁、银花增强解毒之力；如痢下赤多白少，或纯下血痢，加丹皮、地榆凉血止血。

3、现代运用：本方常用于细菌性痢疾、阿米巴痢疾、过敏性结肠炎、急性肠炎等属湿热为患者。

4、使用注意：痢疾初起有表证者忌用。


医案：腹痛

幼儿， 2021-03-13 主 诉：腹痛4天。 现病史：患儿4天前无明显诱因出现阵发性腹痛，无恶寒发热，无恶心呕吐。在家观察后腹痛无明显好转，且逐渐加重。1天前于旺旺医院就诊，诊断为“急性阑尾炎”。建议住院手术治疗。家属希望保守治疗，遂求诊中医。

现症见：腹痛拒按，以右下腹及脐周为主，呈阵发性。体温正常，无恶心呕吐。大便1-2天1行。查体：腹肌紧张，拒绝体检。

舌 脉：舌红，苔薄黄腻，脉细滑。 辅助检查：完善血常规：WBC：9.86*10^9/L↑（3.5-9.7）；肝胆脾胰双肾+肠道+阑尾彩超示：右下腹阑尾区混合回声区（47x30mm），考虑炎性病变可能；右下腹多发淋巴结声像。

R：①芍药汤合大黄牡丹汤×3（单位：克） 3剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次服。 ②必要时中西医结合治疗。

复诊 2021-03-16 服上方1剂则大便通畅，3剂腹痛已除，纳食正常。查：腹部柔软。复查阑尾彩超：腹腔内多个淋巴结声像，右下腹肠系膜回声稍增强。（阑尾区包块声像已未见）。 舌偏红，苔薄黄腻，脉细滑。 R：①大黄牡丹汤合香连丸×4（单位：克） 4剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次服。

②黄芩汤加枳实×3（单位：克） 3剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次服。

按语

一、急性阑尾炎

急性阑尾炎是常见的急腹症之一，临床可分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎以及阑尾周围脓肿。现代治疗手段多以手术为主，尤其是急性化脓性、坏疽性和穿孔性阑尾炎。而对于急性单纯性以及阑尾周围脓肿，中医保守治疗有一定疗效。

中医认为阑尾炎属“肠痈”的范畴，有实者，有虚实夹杂者，多因气滞、血瘀、湿阻、热壅而成。代表方有大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散、芍药汤等。

二、辨证思路

首诊患者腹痛拒按，大便1-2日1行，此为实证，病位在肠。观其舌红，苔薄黄腻。腹部彩超提示：右下腹阑尾区混合回声区。此为湿热壅滞肠道，血泣肉腐瘀结而成肠痈。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫篇》云：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋……脓未成，可下之，当有血。”故首诊以芍药汤合大黄牡丹汤荡涤肠腑湿热，祛瘀排痈，给邪气以出路。

二诊患者大便通畅，腹痛已除，继予大黄牡丹汤化瘀消痈。二诊舌苔转白腻，故合用香连丸清热燥湿，行气止痛。

待湿热渐清，遂改以黄芩汤。黄芩清胃肠筋膜之余热，白芍养血柔肝、解痉缓急。加入枳实行气除满，亦是合入枳实芍药散之义。

三、方解

①芍药汤

芍药汤出自刘完素《素问病机气宜保命集》。

原文：

“下血调气，经曰：溲而便脓血，气行而血止，行血则便脓自愈，调气则后重自除。”

本方主治湿热痢疾，症见腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数等。此方所治病位在肠，湿热阻滞于肠道，气血失调。方中黄连配黄芩针对湿热之因，清热燥湿止痢；木香配槟榔行气导滞，当归配芍药养血活血，缓急止痛；佐以肉桂防止凉遏邪伏。临床多用于治疗急性肠炎、阑尾炎、肛管直肠炎、痔疮、肠道肿瘤等疾病。

②大黄牡丹汤

大黄牡丹汤出自张仲景《金匮要略·疮痈肠痈浸淫篇》。

原文谓：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”

药物组成：大黄四两，牡丹一两，桃仁五十个，瓜子半升，芒硝三合。

方中大黄、芒硝泻热软坚、宣通壅滞，桃仁、牡丹皮活血化瘀，瓜子（现多用冬瓜子)消痈排脓，可谓实性肠痈之专病专方。临证亦可针对湿热瘀的不同随证加减。 ——尹周安 医案


医案：髋骨剧痛

姚先生， 初诊 髋骨于睡梦中剧痛。寐愈酣，痛愈甚。天愈热，亦愈甚。脉迟，舌厚而白，应是水气。 赤白茯苓各12克，茅白术各6克，炙草3克，赤自芍各12克，干姜3克，黑附块6克(先煎)，当归9克，泽泻12克。 二诊 腰髋痛，与苓姜术甘芍草附合剂，痛处颇瘥。而新加齿痛，是上部不耐温药，舌白腻。

赤白芍各12克，干姜3克，泽泻12克，苍白术各6克，炙草3克，杏仁15克。

按

本病患者梦中髋骨剧痛，颇合《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中“更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸”的内涵。脉迟，舌厚而白，说明此证是阳虚内有寒饮水气，故陆氏云：“应是水气。”方用芍药甘草汤合真武汤。真武汤较之甘草干姜汤温阳利水之力更强，而芍药甘草汤可以缓急止痛，再加上养血活血的当归和去水气效果极佳的泽泻，诸药合效病患疼痛很快缓解。二诊由于温药颇热，以至齿痛，故去附子，陆氏指出原因“是上部不耐温药”。


医案：胸痹（冠心病）

孙某某，男，61岁，退休工人。2001年11月21日初诊。患者平素嗜烟酒，6年前因感胸闷痛，遂到当地县医院检查，心电图提示ST-T缺血性改变，诊为冠心病。平素服西药得以控制病情，近5天来病情加重，服西药无明显疗效。现症：主症如上，形体偏胖，胸背部有寒凉感，口唇紫暗，腰以下不温，畏寒怕冷。舌淡暗，有紫斑，苔白而腻，脉沉弦细。诊为胸痹（冠心病），证属心肾阳虚，痰瘀阻滞。治当温补心肾之阳，涤痰化瘀。用桂枝去芍药加附子汤、栝蒌薤白半夏汤、冠心11号三方为一方，处方：桂枝12克，炮附片10克（先煎），炙甘草6克，栝蒌皮15克，薤白15克，清半夏10克，丹参30克，川芎12克，赤芍12克，桃仁6克，红花6克，生姜10克，大枣6枚。水煎服，6剂。

二诊：胸闷、胸痛、畏寒等症状均消失，口唇转红润，舌转淡红，脉转弦缓。继以上药加量，改汤为散，每服10克，日服两次，嘱服3个月。药后来告，已无任何临床表现。心电图复查：心肌供血明显改善。1年后追访，病未复发。《经方治病经验录》

论

这个方子加减的好，能从桂枝去药汤中学得能减芍药，也能加附子的病理，更能从《金匮》胸痹短气篇中，配合各方，运用此法加减。治胸痹心痛，也不在局限于胸痹篇中之诸方。另一点反思，此有舌有瘀斑，或不加瓜蒌薤白半夏也行，但要加活血化瘀药。未生痰浊壅塞，而生瘀滞，能少加不多加。 ——刘含堂医案


医案：脉促、胸闷

2008年夏，我在安徽曾治疗一位13岁的女孩，感冒1周，未曾治疗，3天前出现前胸微微发闷，呼吸略有不利感，近2天症状进一步加重。女孩的母亲很是焦急，遂带来就诊。 我见病人面色偏于淡白，体型偏于瘦弱，舌质淡，苔薄白，脉紧略有促急感。就想到了《伤寒论》的条文：'太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”遂开方如下/桂枝10g，炙甘草8g，生姜15g，大枣15g服药4副，所有症状消失。女孩由此产生了跟我学医的想法，可惜我后来回北中医读博士，从此就失去了联系。 论；略紧为太阳外寒，促急为经阳内壅，胸闷者，脾阳之虚。桂枝，外能解太阳之寒，内能疏木升陷。木能贼土，也能疏土，桂枝者，即是升陷而疏土。——董正平 医案


医案：胸闷

高某，男，65岁。患者素有阳虚，常四肢不温，背恶寒如冷水浇，近患感冒，头痛，恶风，汗出，胸闷，精神不振。脉浮弱，舌淡、苔白而润。投以桂枝加附子汤。 桂枝9克 炙甘草5克 生姜5片 大枣4枚 附片6克 按该案辨证为太阳表虚证，有汗理应用桂枝汤以调和营卫，因患者胸满闷，故去芍药。方中倍用生姜与大枣相配，亦能佐桂枝起调和营卫作用。因患者素有阳虚，故加附子以温阳固表，使汗不外泄。若脉沉细，反发热者，属于少阴证，用麻黄附子细辛汤，不可不辨。 论；本案比较典型，不用误治，也见提纲证。一感冒就有胸闷，此就是桂枝去芍药汤证。感冒而发胸闷证，除去伤寒表实麻黄诸证，就是里虚脾阳不足，所以浊气不降而胸满，经阳一外伤，则里阳也不足，脾阳不足则胸满，肾阳不足则恶寒。浮为太阳之表闭，弱为本气之里虚。此也是太阳提纲七，阳浮而阴弱，不见淅淅恶风之表证，而见胸闷之里证。脾阳之虚，胃不降逆也。桂枝，不是发汗之品，不必担心，汗出泄阳。 桂枝去芍药的胸闷证，和麻黄类汤的肺胀喘逆，是有区别的，并且表里证的区别非常大，此当留意一下。这也就是在医案6有胸闷，区别桂枝麻黄各半汤。——姜春华医案


医案：痛经

林某，19岁，2005年8月11日初诊。平时嗜啖冷饮，自初潮起至今痛经4年，每次经前小腹发胀，经期第一、第二天小腹疼痛剧烈，经量一般，经色暗，夹血块，7天净，痛经时伴腹泻、出冷汗，热敷之后疼痛减轻不明显。近来大便溏薄，日解两次。末次月经8月1日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细，治以温经散寒，除湿止痛，方桂枝去芍药加附子汤合乌头赤石脂丸； 桂枝6g，淡附片5g，炙甘草6g，生姜6片，大枣6个，川椒4g，制乌头6g，赤石脂20g，5剂。 二诊：2005年8月23日。经期将近，无不适，舌脉如上。守上方加干姜5g，7剂。 三诊：2005年9月5日。末次月经8月30日来潮，无痛经，大便已经改善，舌脉如上。因带药外出读书之需，守上方续投14剂，嘱经前一周开始服用。 论；本条痛经医案，典型的伤寒病，患者自已都知道，是食寒饮冷导致的。寒伤脾阳，木气旺则随脾升，经水一来而失血，木气虚陷而贼脾，则见腹痛。一诊加干姜就行。加赤石脂，以为此之腹泻，是下焦滑脱之泄，木陷疏泄之利，此不加也行。——马大正医案


医案：痛经不孕

我的妻子王连星，体胖有寒怕冷，每次来月经时小腹疼痛，少气懒言，不思饮食。1964年夏与我结婚，婚后2年仍未怀孕，妇科检查认为是子宫后倾。中医诊查：面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉细而迟。1967年冬，开始服《伤寒论》中的桂枝去芍药加附子汤：桂枝、生姜各9克，制附子6克，大枣12枚，水煎服，每日一剂。并用艾卷熏小腹部，每天一次，每次0.5-1小时。 服药半月后，诸症消失，再次来月经时，已不腹痛。以后仅用艾卷熏小腹部以巩固疗效。此后不孕症也被治好，因当时她在唐山，我在北京，分居两地，节日才能相见，于1968年初怀孕，9月12日生一男婴。《伤寒论方医案集》 论；不思饮食，是脾胃虚寒之证。阳明五十二，阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。中风者，是伤太阳外寒之义，中寒者，是伤少阴内寒之义。 面色苍白，是血不化色，肝主血，木主五色，此为木郁之象。细为肝胆之郁，迟为脏寒，体胖怕冷，即是水寒水气之象。桂枝去芍药汤，升达肝脾，附子温燥脾肾。艾薰小腹，可以扶阳驱寒，首选关元穴，脉迟脏寒，可以灸之。 引用仲圣之言，又不须灸而强与灸者，令人火邪入腹，干错五脏，重加其烦而死；须灸而不与灸者，令人冷结重凝，久而弥固，气上冲心，无地消散，病笃而死。——孙溥泉


医案：痢疾

王某，男，46岁。因患急性细菌性痢疾未经彻底治疗而转为慢性菌痢。 大便下痢，挟有红白粘液，每日少则三四次，多则五六次。来势甚急，常常来不及登厕就内污衣裤，但又后重下坠，大便排而不尽。 伴腹中隐隐疼痛，肠鸣作响，病程逾年，曾用真人养脏汤，以及芍药汤等治疗，皆无效可言。脉沉弦而滑，舌质红，苔白。

再三审证，辨为脾胃阴阳失调，气血不利之证。 桂枝9克，白芍18克，生姜9克，大枣12枚，炙甘草9克。 二剂后，下利次数减为一、二次，腹痛肠鸣消失。原方又进二剂，诸证皆消。（刘渡舟医案）

按语

此案病机要点在于脾胃阴阳失调，中焦气血不利。脾胃居中，为气机升降之本，气血阴阳之所主。
脾虚则清气不升，胃虚则浊气不降，土气不和。则必然导致肝木郁滞，疏泄失常。
此类病证非寒非热，介于虚实之间，所以用寒热之法治疗都不能取效。
桂枝加芍药汤能够调和脾胃之阴阳，利血脉消瘀滞，并有平肝缓急之效，于调和睥胃中兼能疏泄肝木。

学习经典

《伤寒论》第279条：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

各家论述

《伤寒贯珠集》：桂枝所以越外入之邪，芍药所以安伤下之阴也。按《金匮》云：伤寒阳脉涩、阴脉弦，法当腹中急痛者，与小建中汤；不瘥者，与小柴胡汤。此亦邪陷阴中之故。
而桂枝加芍药，亦小建中之意，不用胶饴者，以其腹满，不欲更以甘味增满耳。
《古方选注》：桂枝加芍药汤，此用阴和阳法也，其妙即以太阳之方，求治太阴之病。腹满时痛，阴道虚也，将芍药一味倍加三两，佐以甘草，酸甘相辅，恰合太阴之主药；且倍加芍药，又能监桂枝深入阴分，升举其阳，辟太阳陷入太阴之邪。复有姜、枣为之调和，则太阳之阳邪，不留滞于太阴矣。


医案：口腔溃疡

男，46岁，口腔糜烂多年。大便先硬后溏。 初诊： 舌诊：舌淡苔白，舌尖红。 脉诊：72次/分，浮细，左短右长滑。

方剂：桂枝加芍药汤合泻心汤、麦门冬汤、桃核承气汤桂枝9白芍18炙甘草6黄连15黄芩15大黄10桃仁10芒硝10麦门冬30姜半夏10 三剂水煎服

二诊： 二剂即病愈大半，后病情无变化。 舌诊：舌淡苔白，舌尖红。 脉诊：72次/分，浮细，左短右长滑。 方剂：桂枝加芍药汤合泻心汤、麦门冬汤、桃核承气汤桂枝9白芍18炙甘草6黄连20黄芩15大黄10桃仁10芒硝10麦门冬30姜半夏10 三剂水煎服

三诊： 病情进一步改善，遗留右上第一磨牙齿龈溃烂未愈。 舌诊：舌淡苔白，舌尖红。 脉诊：72次/分，浮细，左短右长滑。 方剂：桂枝加芍药汤合泻心汤、麦门冬汤、桃核承气汤桂枝9白芍18炙甘草6黄连30黄芩15大黄10桃仁10芒硝10麦门冬30姜半夏10 二剂水煎服 疗效反馈：痊愈。

辨证思路：溃疡病标为阳胜热证兼阴虚。 脉缓病标为太阴病，脉细病标为阴虚，脉左短右长病标为阳虚而郁，桂枝加芍药汤主之。合麦门冬汤滋阴清热。 舌尖红病标为阳胜热证，脉滑病标为阳脉，泄其热泻心汤、桃核承气汤。

经验总结：中医不传之秘在于药量。黄连须逐渐加量，量不足效不佳。历经多个不眠之夜方悟黄连药量之密。


医案：腹痛

黄某，女，64岁。腹满时痛四年余，久治不愈，今春在省城某医院就诊，经肠镜检查为溃疡性结肠炎、肠息肉。病检息肉有恶化之兆，行手术切除。术后满痛依然，多发于夜间。痛时喜按，或蜷卧亦可得减。胃纳不香，口不干、不苦，不思饮，不泛酸，微嗳逆。大便一二日一行，鸭溏不畅。望其面色萎黄少华，鼻头微青，形体消痩，舌润微暗，苔白腻。腹诊：腹皮薄弱，腹肌挛急，关元穴处压痛明显。脉来沉弦细弱。

证属脾胃虚弱，寒凝血滞。治当温经化瘀，缓急止痛。拟桂枝加芍药汤加味：

桂枝10g 白芍20g 炙草10g 莪术10g 三棱10g 生姜10片 红枣12枚 三剂，每日一剂，且须重视饮食治疗。

二诊：疼痛明显减轻。口中和，多唾涎，此虚寒证也。原方加吴萸10g 黄芪15g 三剂。

三诊：疼痛止，胃纳增，大便日一行，仍溏不畅。嘱守方续服七剂，隔日一剂。

四诊：疼痛不再，精神大好。纳化一如病前，大便已成形。舌淡红，苔薄白微腻，脉弦细，改参苓白术散善后。

——本文摘自《经方躬行录》


医案：腹痛

蔚某，女，40岁。腹痛胀年余，饥饿时嘈杂不适，喜温喜按，得食可缓。胃纳尚可，口干不欲饮，小便利，大便干秘,二三日一行，着凉即泄泻。动则自汗，神疲乏力。月经后期，量多色淡，即日将汛。望其面色萎黄少华，舌淡红、苔白腻。诊得脉沉弦，当脐悸动，腹软无压痛。

脉证观之，此中气不足、气血两虚之证也。中焦虚寒，是以腹痛喜温，得冷泄泻；运化无力，是以腹胀、便秘；统摄无权，是以经量过多。论温中健脾、补气益血，小建中汤最为得当，因难觅饴糖，遂拟桂枝加芍药汤以代，遵柯韵伯“桂枝加芍药小试建中”也。

黄芪30g 当归10g 桂枝10g 白芍20g 炙甘草10g 生姜5片 红枣10枚 三剂

二诊：腹痛止，嘈杂不再，大便一二日一行。经毕一日，量明显减少。精神大好。 守方十剂


医案：腰椎间盘突出

韦某，56岁，女，患者诉腰痛和右大腿外侧疼痛厉害，起身姿势疼痛更甚，痛至欲哭。腰痛病史七年，曾去医院检查是“腰椎间盘突出症”，这几年疼痛反反复复，自行买药服用和药膏贴患处有缓解。近期出现右大腿内侧、环跳穴附近疼痛，脚趾麻木，经过自行处理稍有缓解。一周前腰部连着右大腿外侧疼痛剧烈，遂来我处就诊，症见如上，大小便正常，睡纳佳，舌红苔无偏黯淡，脉弦细。

（2019-11-03）第一次就诊处理：予桂附地黄丸＋壮腰健肾丸，每天3次，连吃7~14天。

（2019-11-07）第一次复诊情况及处理：患者诉服药三天，腰痛减少，但是环跳附近、大腿外侧仍然疼痛剧烈，无明显缓解。予针灸＋中药内服处理。

穴位：后溪、列缺、腕骨、养老、外关、支沟、中渚穴、小海、合谷、委中、足三里、阳陵泉，左病右治，浅刺留针40分钟，期间多次起身运动走路两、三分钟。

针刺时患者右腿到脚掌有明显麻木感觉，这是疾病的“阴阳本质感应”，患者因为肝肾阴虚、腰骨失养所致，如同平时蹲久脚麻一样，气血运行不畅导致血虚麻木，针刺穴位调动任督二脉、太阳、少阳、阳明之气血运行，阴血亏虚导致“气至血不至”而出现的右腿麻木。针灸10分钟后明显感觉疼痛减轻许多，起身轻松许多，针灸后患者诉疼痛减轻七八成左右，遂加中药治疗。

以芍药甘草汤＋牛膝，拟方如下：芍药60，牛膝30，炙甘草30。3副3天，送服桂附地黄丸＋壮腰健肾丸。

（2019-11-12）第二次复诊诉上次自己回去后服用中药，第三天反应，腰痛与大腿外侧、环跳穴附近疼痛已经消失八九成，剩余仅隐痛，起身姿势已经轻松不痛。

因病程日久，根源是肝肾亏虚、筋骨失养，因此继续服用桂附地黄丸3个月＋壮腰健肾丸2个月＋健肝乐颗粒（芍药甘草汤的成药）1个月。

芍药汤 竟