麻子仁丸(方歌)

组成

麻子仁 二升（500g）　　芍药 半斤（250g）　　枳实 炙，半斤（250g）　　大黄 去皮，一斤（500g）　　厚朴 炙，去皮一尺（250g）　　杏仁 去皮尖，熬，别作脂一升（250g）

方歌

麻子仁丸小承气,
杏芍麻仁治便秘,
胃热津亏解便难,
润肠通便脾约济。

麻子仁丸治脾约，
枳朴大黄麻杏芍，
胃燥津枯便难解，
润肠泻热功效确。



用法

上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度（现代用法：上药为末，炼蜜为丸，每次9g，每日1-2次，温开水送服。亦可按原方用量比例酌减，改汤剂煎服）。

功用

润肠泄热，行气通便。

主治

胃肠燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数。

方解

本方证乃因胃肠燥热，脾津不足所致，《伤寒论》称之为“脾约”。成无己说：“约者，约结之约，又约束也。经曰：脾主为胃行其津液者也，今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。”（《伤寒明理论》）根据“燥者润之”、“留者攻之”的原则，故当润肠泻实，宜润肠药与泻下药同用。方中麻子仁性味甘平，质润多脂，功能润肠通便，是为君药。杏仁上肃肺气，下润大肠；白芍养血敢阴，缓急止痛为臣。大黄、枳实、厚朴即小承气汤，以轻下热结，除胃肠燥热为佐。蜂蜜甘缓，既助麻子仁润肠通便，又可缓和小承气汤攻下之力，以为佐使。综观本方，虽用小承气以泻下泄热通便，而大黄、厚朴用量俱从轻减，更取质润多脂之麻仁、杏仁、芍药、白蜜等，一则益阴增液以润肠通便，使腑气通，津液行，二则甘润减缓小承气攻下之力。本方具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点，以达润肠、通便、缓下之功，使燥热去，阴液复，而大便自调。

本方为丸剂，而且只服10小丸，依次渐加，均意在缓下，润肠通便。

运用

1、辨证要点：本方为治疗胃肠燥热，脾津不足之“脾约”证的常用方，又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津为辨证要点。

2、加减变化：痔疮便秘者，可加桃仁、当归以养血和血，润肠通便；痔疮出血属胃肠燥热者，可酌加槐花、地榆以凉血止血；燥热伤津较甚者，可加生地、玄参、石斛以增液通便。

3、现代运用：本方常用于虚人及老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘等属胃肠燥热者。

4、使用注意：本方虽为润肠缓下之剂，但含有攻下破滞之品，故年老体虚，津亏血少者，不宜常服，孕妇慎用。


医案：多尿

村上一69岁妇人，体型中等，既往高血压病史。素患多尿症状十余年，久治不愈，深以为苦。日夜均尿频尿急，每隔一小时甚至半小时即解尿一次，更为奇特之处每次排尿的尿量并不少，亦无尿痛、尿不净。平时嗜茶，因多尿有意减少饮水，也毫无改善。曾至外院系统检查均无异常，以尿路感染治、以膀胱功能失调治均无疗效。

初诊为2014年5月17日，除上述症状外，伴有腰痛、便秘、脚抽痉，有时发作性胸闷心悸，双下肢凹陷性水肿，为此曾至心内科检查未见器质性病变。舌暗红苔白，舌下静脉怒张，脉滑。给予桂枝茯苓丸加牛膝大黄5剂。

5月21日二诊：尿频改善，下肢水肿减轻。原方继续服用7剂。

5月28日三诊：尿频改善，腰痛减轻，下肢水肿进一步好转。嘱早服桂枝茯苓丸加牛膝大黄方，晚服肾气丸。

6月4日四诊：现夜尿两次，腰痛消失，下肢水肿已不明显。仍坚持服用三诊方直至七月份停药。

此后，在2014年11月份，2015年5月，2016年4月症状均有反复，每次有家人前来叙述病情配药，均以桂枝茯苓丸加牛膝大黄方和肾气丸交替服用一至两个月，症状好转而停药。

2016年11月以来症状再发，且服上方毫无效果，试用五苓散亦不效。仍有家人代述病情：尿频尿多，每一小时排尿一次，正常尿量，从而影响睡眠，大便干结难解。思考良久，在一筹莫展之际，突然想到“脾约证”，不正是以尿频而便秘为特征吗?予麻子仁丸7剂，药后大便次数增多，小便次数明显减少，原方继续服用。昨日回村上，患者告之白天排尿已和常人无异，夜尿仅一次，大便正常，这是前所未有的，目前麻子仁丸仍在服用，已减半服。 患者尿频多尿病程已久，西医检查病因不明，治疗周期较长。初用桂枝茯苓丸、肾气丸有效，继服失效，最后用麻子仁丸收到出乎意外的效果。

为什么想到用麻子仁丸?

《伤寒论》第247条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。原文很明确的提示了：小便数、大便坚，可用麻子仁丸。所以，对于老年人，表现为尿频尿急多尿且伴有便秘者，麻子仁丸有使用的机会。

回顾此案的诊治经历，患者初诊即应该当“脾约”治，为什么一直视而不见?因为桂苓丸、肾气丸收到了一定效果而满足于当前；因为被“瘀血”、“肾虚”这样的思维定式迷离了双眼。

我再一次感受到使用经方是不用讲大道理的，唯追求方与证相应而。娄绍昆先生曾讲过一位中医爱好者阿锡用经方的精彩故事，让我印象深刻。阿锡用经方就是把《伤寒论》条文的内容直接用于病人身上，这是用好经方最直接、最简单的思路。下面引用娄老师的原文，与大家共勉。

娄老师在故事中总结道“过去自己往往囿于教科书的思维，有时会忽视了一般最普通的常识。分析、归纳、综合的抽象思维往往以医师自身直觉思维的日益迟钝、麻木为代价，正如电影《肖申克的救赎》中的一句台词所责问的那样：‘你的大脑是不是已经被体制化了?你的上帝在哪里?’” ——毛科明 医案


医案：脾约证

刘x x, 男，28岁。患大便燥结，五六日排解一次，每次大便时，往往因努责用力而汗出湿衣，但腹中无所苦。口唇发干，用舌津舔之则起厚皮如痂，撕之则唇破血出。脉沉滑，舌苔黄。此是胃强脾弱的脾约证。疏以麻子仁丸一料，服尽而愈。

解说

麻子仁丸由小承气汤加麻仁，杏仁，芍药和蜜为丸而成，治疗“脾约证”。脾约有二个含义：一，约者，穷乏也。津液素亏，脾无津液输布而穷约；二，约者，约束也。脾之弱阴被胃之强阳所约束，津液不能还于胃中。为什么会形成脾约？在正常情况下，阳明与太阴相表里，脏腑之气相通，脾能为胃行其津液而使燥湿相济，以维持脏腑间的阴阳平衡。如果阳明胃气过强而太阴脾阴太弱，则胃之强阳反凌脾之弱阴，使脾阴受约而不能为胃行其津液；津液不能还于胃中，胃肠失于濡润而干燥，大便因此而难下。所以，脾约证仍属阳明腑实证之一，但是这种大便难有以下特点；经常性和习惯性的大便秘结，其粪块异常干硬，虽然数日不大便，但无腹满腹痛，潮热，谵语等证，所以不属于承气汤的治疗范围，而应该用麻子仁丸润下通便。 —— 刘渡舟医案


医案：大便燥结

刘x x, 男，28岁。患大便燥结，五六日排解一次，每次大便时，往往因努责用力而汗出湿衣，但腹中无所苦。口唇发干，用舌津舔之则起厚皮如痂，撕之则唇破血出。脉沉滑，舌苔黄。

此是胃强脾弱的脾约证。疏以麻子仁丸一料：麻子仁200g（二升） 芍药125g（半斤） 枳实125g（半斤，炙） 大黄250g（一斤，去皮） 厚朴30g（一尺，炙，去皮） 杏仁100g（一升，去皮尖，熬，别作脂），服尽而愈。

按语

麻子仁丸由小承气汤加麻仁，杏仁，芍药和蜜为丸而成，治疗“脾约证”。脾约有二个含义：一，约者，穷乏也。津液素亏，脾无津液输布而穷约；二，约者，约束也。脾之弱阴被胃之强阳所约束，津液不能还于胃中。

为什么会形成脾约？在正常情况下，阳明与太阴相表里，脏腑之气相通，脾能为胃行其津液而使燥湿相济，以维持脏腑间的阴阳平衡。如果阳明胃气过强而太阴脾阴太弱，则胃之强阳反凌脾之弱阴，使脾阴受约而不能为胃行其津液；津液不能还于胃中，胃肠失于濡润而干燥，大便因此而难下。

所以，脾约证仍属阳明腑实证之一，但是这种大便难有以下特点；经常性和习惯性的大便秘结，其粪块异常干硬，虽然数日不大便，但无腹满腹痛，潮热，谵语等证，所以不属于承气汤的治疗范围，而应该用麻子仁丸润下通便。

学习经典

《伤寒论》第247条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻子仁丸主之。

各家论述

《伤寒论讲义》：本方是小承气汤加麻仁、杏仁、芍药而组成。取麻仁润肠滋燥通利大便为主药，配以杏仁润肺沉降，使气下行，并具有润肠道、通大便的作用。芍药和营而缓急。大黄、枳、朴泄热去实，行气导滞。以蜜和丸，渐加，以知为度取其缓缓润下之义。

《方剂学》：方中麻子仁润肠通便，为主药；辅以杏仁降气润肠，芍药养阴和里；佐以枳实破结，厚朴除满，大黄通下；使以蜂蜜润燥滑肠，合而为丸，具有润肠、通便、缓下之功。


医案：尿失禁

刘某，女，29岁。产后小便失禁两月。患者自述产后出现小便频数且站立行走时即有小便流出，无其他明显不适。经在本地中西药治疗无效，于1991年3月5日来西京圆完就诊。泌尿外科诊断为压力性尿失禁，建议保守治疗三个月，若无效则进行手术治疗，遂来中医科求治。患者体质中等，面色略显苍白虚肿，自汗，舌质偏红，苔微黄，脉细弱。又诉大便二三日一行，质地干硬。思此证尿失禁、频数、大便秘结、自汗，与脾约证相似，尿失禁乃系小便频数之甚者，乃投麻子仁丸加味：麻子仁l5克，杏仁12克，大黄8克，枳实10克，芍药12克,厚朴12克,金樱子l2克，4剂。

3月12日复诊，谓服药后大便通畅，小便即恢复正常。停药后大便又干结难下，小便也不能自控。药证相符，嘱常服麻子仁丸，保持大便通畅，携药回家。后托人来告，病愈两月，未再复发。——王三虎医案

按语

仲景尝谓：“小便数者，大便当硬。”脾约证是以大便秘结，小便频数为特征，虽未言其小便失禁，但小便异常与大便秘结之关系，由此可见端倪。据报道，遗尿儿童多有便秘史'用麻子仁丸治疗有良效。


医案：癃闭

杨某某，男，83岁，1987年8月11日诊。患者近一年来小便量少，点滴而出。7月份曾在本院治疗，诊断为“前列腺肥大"、“尿潴留，留置导尿一周出院。近日来少腹胀满，小便点滴不通，咽干，烦渴欲饮，大便秘结，少腹按之疼痛，舌质红，苔薄，脉细弦。诊断为“癃闭”，辨证为膀胱湿热，肺热壅盛，以麻仁丸9克，开水冲服，连续服二个月，症状消失，随访半年，未见复发。——周玉英医案

按语

麻仁丸润肠以开肺气，提壶揭盖，令小水下通。本方本治大便秘，小便数，但本案虽为溲闭，其病机则为肠失润而肺失宣，故宜麻仁丸治之。足见临证辨证之重要。


医案：燥咳

张某某，女，74岁，1988年11月8日诊。患者近2个多月来，咳嗽胸痛，曾服中西药，收效甚微。症见咳嗽胸痛’痰少带血丝，不易咯出，咽干口燥，形体消瘦，神萎，食欲不振'肚脐部疼痛，按之痛甚，大便八日未解。舌淡红、苔薄，脉细软微数。

此系患者年老阴亏，虚热内生，肠失濡润，大便秘结，腑气不通，肺失肃降，复感燥热之邪，更耗阴液，最终导致阴虚燥咳，故治以滋阴通腑，润肺止咳。处方麻仁丸合麦门冬汤加减：麻仁、麦冬、沙参、紫菀、百合各15克，白芍20克，生大黄(泡)、甘草各5克，枳实、黄芩、杏仁各10克。药进2剂，咳嗽大减，大便通畅。药已中病，恐大黄泻下伤正。厚朴温燥伤阴，故去之，又进2剂，诸症基本消失，继以麦门冬汤善后。——蒋卫东医案

按语

本案根据“肺与大肠相表里”原则，以滋阴通便为主治其本，配合润肺止咳法治其标。标本兼顾，咳嗽向愈。

麻子仁丸 竟