凉膈散(方歌)

组成

川大黄　　朴硝　　甘草 炙，各二十两（各600g）　　山栀子仁　　薄荷 去梗　　黄芩 各十两（各300g）　　连翘 二斤半（1250g）

方歌

凉膈硝黄栀子翘，
黄芩甘草薄荷饶，
竹叶蜜煎疗膈上，
中焦燥实服之消

用法

上药为粗末，每服二钱（6g），水一盏，入竹叶七片，蜜少许，煎至七分，去滓，食后温服。小儿可服半钱，更随岁数加减服之。得利下，住服（现代用法：上药共为粗末，每服6-12g，加竹叶3g，蜜少许，水煎服。亦可作汤剂煎服）。

功用

泻火通便，清上泄下。

主治

上中二焦邪郁生热证。烦躁口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，睡卧不宁，谵语狂妄，或咽痛吐衄，便秘溲赤，或大便不畅，舌红苔黄，脉滑数。

方解

本方证由脏腑积热，聚于胸膈所致，故以上、中二焦见证为主。热伤津液，则口渴、咽燥、唇焦；火性上炎，而见面红目赤、口舌生疮、咽痛吐衄；火热内扰心神，则见睡卧不宁，甚则谵语狂妄；燥热内结，故有便秘溲赤；舌红苔黄，脉滑数均为里热炽盛之象。上焦无形火热炽盛，中焦燥热内结，此时单清上则中焦燥结不得去，单泻下则上焦邪热不得解，惟有清泻兼施方能切中病情，故治宜清热泻火通便为法。

方中连翘轻清透散，长于清热解毒，透散上焦之热，故重用以为君。配黄芩以清胸膈郁热；山栀通泻三焦，引火下行；大黄、芒硝泻火通便，以荡涤中焦燥热内结，共为臣药。薄荷清头目，利咽喉；竹叶清上焦之热，均为佐药。使以甘草、白蜜，既能缓和硝、黄峻泻之力，又能生津润燥，调和诸药。全方配伍，共奏泻火通便，清上泄下之功。

本方的配伍特点是清上与泻下并行，但泻下是为清泄胸膈郁热而设，所谓“以泻代清”，其意在此。

本方虽有通腑之功，但治疗目标在于胸膈烦热，而不在于热结便秘。因此，对于上、中二焦邪郁生热而无便秘者亦可使用。

运用

1、辨证要点：本方为治疗上、中二焦火热炽盛的常用方。临床应用以胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数为辨证要点。

2、加减变化：若热毒壅阻上焦，症见壮热、口渴、烦躁、咽喉红肿、大便不燥者，可去朴硝，加石膏、桔梗以增强清热凉膈之功。

3、现代运用：本方常用于咽炎、口腔炎、急性扁桃体炎、胆道感染、急性黄疸型肝炎等属上、中二焦火热者。


《温病条辨》中对本方的立方做了一定的说明：“本方谨遵《内经》风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦之训。又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦。加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒。牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽，皆手太阴药也……可见病温者，精气先虚。此方之妙，预护其虚。纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能。用之得法，自然奏效。此叶氏立法，所以迥出诸家也。”

后人皆知银翘散方出自叶天士之法，而很少有学者注意到本方与喻嘉言和李东垣两位医家有关。

考李东垣著作中，并未见清心凉膈散一方。而在王好古所著的《此事难知》（本书自序、目录、标题都云“东垣先生《此事难知》”）中见有加减凉膈散一方。原文：“加减凉膈散退六经热：易老法：凉膈散减大黄、芒硝，加桔梗，同为舟楫之剂，浮而上之，治胸膈中与六经热，以其手足少阳之气，俱下胸膈中，三焦之气同相火，浮行于身之表，膈与六经，乃至高之分，此药浮载，亦至高之剂，故能于无形之中，随高而走，去胸膈中及六经热也。”

在王孟英所著《温热经纬》中有清心凉膈散一方，文中谓“即凉膈散去硝黄加桔梗。”

如果吴鞠通所说东垣清心凉膈散即此加减凉膈散，那我们可以看到，加减凉膈散是在《和剂局方》凉膈散的基础上，去掉苦寒泻热的大黄，咸寒泻热的芒硝，加载药上行的桔梗，使药力不能直走中、下焦之脏腑，而作用于胸膈及经热。银翘散是在加减凉膈散的基础上，去掉苦寒走里的黄芩、栀子，加轻清走肺的银花、芥穗、牛蒡子、淡豆豉、芦根，使药力作用于上焦肺及肺表，已经完全不具有“凉膈”作用。

吴鞠通在《温病条辨?吴又可温病禁黄连论》中指出：“唐宋以来，治温热病者，初用辛温发表，见病不为药衰，则恣用苦寒，大队芩、连、知、柏，愈服愈燥，河间且犯此弊。盖苦先入心，其化以燥，燥气化火……余用普济消毒饮于温病初起，必去芩、连，畏其入里而犯中、下焦也。”尽管此段论述未必完全正确，但从中我们可以看出银翘散方中不用苦寒是有其道理的，一是苦燥不利于“精气先虚”之温病；二是入里有“开门揖盗”之弊。

吴鞠通明言，银翘散主治太阴温病，实际上就是叶天士在《温热论》中所说的“温邪上受，首先犯肺”，“肺合皮毛而主气，故云在表”。既然主治在肺、在表，且为有伤津化燥之温邪，那治疗选用辛凉之剂，就甘避苦也是理之必然。不燥伤阴津，不直犯中下，也是病证所需。我们可以再次体会吴鞠通在《温病条辨?凡例》中所言：“是书着眼处，全在认证无差，用药先后，缓急得宜。不求认证之真，而妄议药之可否，不可与言医也。”而反观后世批评叶天士、吴鞠通之用药轻灵者，往往“妄议药之可否”，而“不求认证之真”。单言治学之严谨，就远不及吴鞠通。

关于银翘散方中的君药，通常认为应当是银花、连翘，但也有学者提出不同认识。秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出：“银翘散的主病是风温，风温是一个外感病，外邪初期都应解表……它的组成就应该以豆豉、荆芥、薄荷的疏风解表为君，因系温邪，用银、翘、竹叶为臣；又因邪在于肺，再用牛蒡子、桔梗开宣上焦，最后加生甘草清热解毒，以鲜芦根清热止渴煎汤。”

笔者认为，原方当是以银花、连翘为君的。但临证时，如遇表证较显的温病，用银翘散时，需要偏重解表，此时需要以豆豉、荆芥、薄荷等疏风解表为君，这属于对银翘散方的加减运用。


临床

流行性腮腺炎(大头瘟郁热内结，里气不舒)一般资料：流行性腮腺炎41例，男性23例，女性18例；年龄4~15岁，平均9岁；病程2天以内32例，2~4天9例。

治疗方法：予加味凉膈散。

蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄、黄连、黄芩、连翘、淡竹叶、栀子(剂量随年龄而定)，水煎后去渣，加人芒硝、蜂蜜、黄酒。每日1剂，分3次餐后服用。

结果：痊愈(治疗3天以内体温恢复正常，腮腺肿胀消失)31例，显效(治疗3天以内体温恢复正常，腮腺肿胀基本消失)8例，有效(治疗7天内体温正常，腮腺肿胀有所减轻)1例，无效(治疗7天以后发热及腮腺肿胀无减轻)1例，愈显率95.12%。

按语流行性腮腺炎属中医学“大头瘟”范畴，其病来势急、症状重，治疗不及时，可引起其他并发症。中医学认为本病乃外感疫疬之邪壅遏于内，热毒上攻所致。治疗重在清热解毒。杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中用本方治疗，所谓“愈者不计其数”。方中蝉蜕、僵蚕、连翘、薄荷味薄而升浮，祛邪伐恶，清热解毒，泻火于上；黄连、黄芩、栀子、姜黄味苦而厚，清热解毒，辟邪泻火于中；大黄、芒硝大寒泻火；黄酒“伐邪辟恶，引药上行”；蜂蜜“清热解毒，润之下导”。诸药合用，使疫毒顿清，三焦气机升降得复，发热肿胀之症速愈。经临床观察，本方治疗流行性腮腺炎具有疗程短、疗效佳之特点，实为治疗流行性腮腺炎之良方。


医案：化脓性中耳炎(风温温热夹湿、表里壅闭)

张某，女，19岁，慢性中耳炎急性发作3天，体温39.5℃，汗出不畅，耳痛目赤，头痛甚，恶心烦躁，便闭，曾服土霉素未效，脉滑，舌质红，苔黄腻。时值初春，风温夹湿，表里壅闭。拟凉膈泄热，升清降浊，表里双解，用加味凉膈散。

大黄9克，僵蚕9克，蝉蜕4.5克，姜黄6克，蒲公英15克，芒硝(烊化)6克，薄荷4.5克，黄芩9克，栀子6克，生甘草4.5克，连翘9克，黄连6克，淡竹叶6克，1剂。

药后便解，汗畅，耳痛大减，体温渐降，继服3剂，体温恢复正常，后调理而愈。

按语患者因化脓性中耳炎见高烧不退。从脉症分析证属风温夹湿，表里壅闭。杨氏云：“风温…每以温病十五方，视其轻重而施之屡效。”笔者选用加味凉膈散治之，果获良效。




医案：伤寒

龙某，男，17岁。1968年秋患“伤寒”治愈10余日，因劳作过早，调摄失宜而复发。起即高热稽留于39℃以上，肌肤灼热无汗，脾肿大2.0cm，质软，昼则神清，暮则谵语不止，胸膈烦热如焚，唇干口渴，饮水不多，小便赤涩，大便秘结，舌质晦绛苔黄厚微腻，脉濡数。

彭师详审脉症，虑为伤寒复发。乃湿温重症，已见佛郁化火，充斥表里，弥漫三焦之险候。遂用本方加芦根、滑石各30克，配方2剂(第1剂大黄仅用6克)，令日夜各服1剂，同时以生理盐水200毫升/次，连续灌肠2次，导出燥屎5枚。

翌日解臭秽黑粪2次。继将玄明粉量减半，仍守方日夜各服1剂。从此日解黑粪7~10次，热势渐减，3日后夜不谵语，周身絷絷汗出，胸腹满布水晶色白瘩，粪已变褐色，日解4次，舌绛晦均减，苔变黑薄欠润，胸膈尚觉微烦，能进流汁饮食。遂于方中去玄明粉、连翘、薄荷，将大黄、栀子用量减半炒用，并改为日服1剂。

6日后舌苔化净，大便虽日解3次，而粪色转黄成形。历时15天，服药20余剂，方人坦途，经调理而康。

[薛伯寿.杨栗山温病十五方的临床应用.江苏中医药.1981，(4)：21-23.13.彭景星运用加味凉膈散治疗温病三则


医案：乙型脑炎

邓某，男，6岁，于1975年夏病“乙型脑炎”。起则头痛、发热、嗜睡，次晨来诊，体温39℃，项强2指，昏睡或烦躁不安，间见抽搐，呕吐3次，口渴喜饮，胸腹灼热并有红色小疹，小便短赤，大便2日未解，舌绛苔黄燥，脉洪数，乃暑邪佛郁，充斥三焦，将陷厥阴之势。

用本方减半量，加金银花、板蓝根、芦根、滑石各15克，当即煎服。初则呕不受药，采取手指紧掐双“内关”法，再服药即不复吐。一昼夜连服2剂，即刻便通热减，神清静卧。续服2剂，诸症缓和。遂于方中去玄明粉，将大黄、栀子量减半并炒用，更加清暑养阴之沙参、西瓜翠衣、鲜荷叶等，又服5剂而康。

[薛伯寿.杨栗山温病十五方的临床应用.江苏中医药.1981，(4)：21-23.13.彭景星运用加味凉膈散治疗温病三则


医案：败血症

王某，男，52岁c1971年夏，右鼻唇沟处生一小疖，根脚紧束，局部坚硬，搔破后肿势蔓及头面，痛麻交加，憎寒壮热，神识恍惚，周身酸痛，体温39.8℃，脉沉实而数，舌绛晦，苔黄腻。此升降失司，热邪郁遏，化为火毒，已露“走黄”(败血症)之端倪。其治除用青霉素与局部敷药外，即以本方加羌活6克，大青叶、金银花各20克，赤芍9克为剂，水煎服。1剂便通热减，病灶未见发展，续服2剂，热痛已除，局部组织变软，有白色脓头外露。遂停用西药，内服药中去玄明粉、羌活，而栀子、大黄用量减半并炒用，另加当归10克，再服3剂，诸症消失，停服中药，局部换药周余而痊。

按语

凉膈散方以连翘、薄荷、淡竹叶泻火于上；芩、连、姜黄泻火于中；大黄、玄明粉泻火于下。更以清化之僵蚕、蝉蜕祛风胜湿以涤毒。合之既可泄三焦佛郁之火，复能涤脏腑疵疬之毒，有较强的抑菌抗病毒作用。因其通泻撤热，给病邪以出路，加速体内热邪排泄，故对多种热性病有较好的疗效。上述诸证皆治用本方。例一加芦根、滑石“渗湿于热下”，使湿不与热相搏而势孤易除。伤寒相当于中医学之“烂肠瘟”。恐硝、黄攻泻力猛，致肠出血或穿孔，故首剂大黄仅用6克，同时以小剂量无刺激之生理盐水灌肠导泻。当直肠燥屎导出后，减轻通泻阻力，似更为安全。临床所见，大便通泻后，病情皆随之减轻，诚有“秽恶一下，邪热自此而消”之验。例2除通泻撤热外，更加金银花、板蓝根清热解毒，滑石、芦根涤暑利湿。例3重在升清降浊，凉血解毒，但火邪佛郁较甚，故加羌活以发散郁火，金银花、赤芍等活血解毒。

[薛伯寿.杨栗山温病十五方的临床应用.江苏中医药.1981，(4)：21-23.13.彭景星运用加味凉膈散治疗温病三则

凉膈散 竟