咳血方(方歌)

组成

青黛 水飞（6g）　　瓜蒌仁 去油（9g）　　海粉（9g）　　山栀子 炒黑（9g）　　诃子（6g）

方歌

咳血方中诃子收，
瓜蒌海粉山栀投。
青黛蜜丸口噙化，
咳嗽痰血服之疗。



用法

上为末，以蜜同姜汁为丸，噙化（现代用法：共研末为丸，每服9g；亦可作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌定）。

功用

清肝宁肺，凉血止血。

主治

肝火犯肺之咳血证。咳嗽痰稠带血，咯吐不爽，心烦易怒，胸胁作痛，咽干口苦，颊赤便秘，舌红苔黄，脉弦数。

方解

本方证系肝火犯肺，灼伤肺络所致。肺为清虚之脏，木火刑金，肺津受灼为痰，清肃之令失司，则咳嗽痰稠、咯吐不爽；肝火灼肺，损伤肺络，血渗上溢，故见痰中带血；肝火内炽，故心烦易怒、胸胁作痛、咽干口苦、颊赤便秘；舌红苔黄，脉弦数为火热炽盛之征。是证病位虽在肺，但病本则在肝。按治病求本的原则，治当清肝泻火，使火清气降，肺金自宁。

方中青黛咸寒，入肝、肺二经，清肝泻火，凉血止血；山栀子苦寒，入心、肝、肺经，清热凉血，泻火除烦，炒黑可入血分而止血，两药合用，澄本清源，共为君药。火热灼津成痰，痰不清则咳不止，咳不止则血难宁，故用瓜蒌仁甘寒入肺、清热化痰、润肺止咳；海粉（现多用海浮石）清肺降火，软坚化痰，共为臣药。诃子苦涩性平入肺与大肠经，清降敛肺，化痰止咳，用以为佐。诸药合用，共奏清肝宁肺之功，使木不刑金，肺复宣降，痰化咳平，其血自止。

本方的配伍特点：寓止血于清热泻火之中，虽不专用止血药，火热得清则血不妄行，为图本之法。

运用

1、辨证要点：本方为治疗肝火犯肺之咳血证的常用方。临床应用以咳痰带血，胸胁作痛，舌红苔黄，脉弦数为辨证要点。

2、加减变化：火热伤阴者，可酌加沙参、麦冬等以清肺养阴；若咳甚痰多者，可加川贝、天竺黄、枇杷叶等以清肺化痰止咳。本方去诃子、海浮石，加青蒿、丹皮，治疗鼻衄，亦有较好疗效。

3、现代运用：本方常用于支气管扩张、肺结核等咳血属肝火犯肺者。

4、使用注意：因本方属寒凉降泄之剂，故肺肾阴虚及脾虚便溏者，不宜使用。

文献

1、原书主治：《丹溪心法》卷2：“咳血。”

2、方论选录：吴昆《医方考》卷3：“咳嗽痰血者，此方蜜丸噙化。肺者，至清之脏，纤芥不容，有气有火则咳，有痰有血则嗽。咳者有声之名，嗽者有物之义也。青黛、山栀所以降火，瓜蒌、海粉所以行痰，诃子所以敛肺。然而无治血之药者，火去而血自止也。”


医案：咳血

男，58岁，1月26日初诊。曾因发热咳血在县医院住院月余，归故里调养二周，复发咳血而急诊就医。诊见：精神疲惫，面色不荣，形体赢瘦，气促咽干，咳唾痰血相兼，亦见纯血鲜红，纳谷不香，大便干燥，舌质红，苔薄黄，脉细数。

证属阴虚火旺，肺络损伤。 治宜滋阴降火，宁络止血。拟麦门冬汤加减。 处方：西洋参、沙参、麦冬、桑白皮、黄芩、生地、山药、阿胶、甘草各10克，半夏5克，大枣5枚，7剂，水煎服。

药后诊见精神好转，饮食增加，仍咳嗽气促，痰中带血，药已中病，以原方随证出入而治。月余后面色转红，咳血消失。诸恙悉退。嘱常服六君子丸，以善其后。

按语：患者肺阴素虚，今瘥后失调，致使胃阴不足，虚火上逆刑金，肺络受损，血溢络外而咳血。由此可知，上述诸症虽主要表现在肺，实本源于胃。方拟麦门冬汤主之，养胃益气，生津充肺，以清降虚火，宁络止血。此谓“壮水之主，以制阳光”之举，故颇切医理，方证相宜，疗效亦佳。


医案：咳血

女，22岁，2月26日初诊。患者反复性咳痰带血1年余，西医诊为支气管扩张，曾多次住院治疗未效。近2日咳嗽频繁，咯鲜红色血痰，面色恍白，胸闷气短，畏寒肢冷，唇红口干，食少乏力，舌淡红、苔薄白，脉细缓。

证属肺脾气虚，气不摄血。 治宜补气摄血，用补中益气汤化裁。 处方：黄芪25g，党参、花粉各15g，白术、升麻、柴胡、陈皮、甘草、川贝母各10g，田三七5g，水煎服。

4剂后血痰消失，畏寒减轻，原方再服6剂，病愈。 体会：补中益气汤为《脾胃论》治脾胃气虚，身热有汗，渴喜热饮，头痛恶寒，少气懒言，饮食无味，四肢乏力，舌嫩色淡，脉虚大；或气虚下陷，久泻脱肛，久痢或久疟；以及遗尿、淋浊、妇人崩漏，带下等症。患者反复咳血而见一派气虚之象，故用补中益气汤补益脾肺而摄血，加花粉、贝母润肺化痰，加三七止血消瘀，药症合拍而病愈。


医案：肺结核咳血

男，69岁，1月12日初诊。患肺结核8月余。诊见:近半月常有咳血、或痰中带血，血色鲜红量少，消瘦，口干咽燥，颧红，潮热，盗汗，舌红、少苔，脉细数。

中医诊断为咳血。 证属肺阴不足，阴虚血热。 治宜养阴清热，凉血止血。方用两地汤加味。

处方:生地黄20g，地骨皮、麦冬、旱莲草、白芍、桑白皮各15g，阿胶（烊）20g，玄参12g。每天1剂，水煎服。服药1周后、咳血明显减少，嘱继续服上方月余，并坚持原抗结核治疗。

体会:两地汤出自清代《傅青主女科》，由生地黄、玄参、白芍、麦冬、地骨皮、阿胶组成，具有养阴清热之功，原为阴虚血热之月经先期而设。本例咳血，证属阴虚血热，肺阴不足，肺肃失司。虚火灼肺，脉络损伤，故见咳血或痰中带血，血色鲜红量少；口干咽燥、颧红、潮热盗汗、舌红、少苔、脉细数等皆为阴虚血热之象。以清热凉血之两地汤，加清泄肺热之桑白皮，再配以养阴凉血止血之旱莲草。诸药配伍，故获佳效。


医案：经行咳血

女，35岁，已婚，6月17日初诊，末次月经：5月28日。自诉近2年来每于经行第2天咳血，量少，约4~5mL，色鲜红，每天2~3次，经行4~5天，经期过后咳血自行消失，平素性情急躁易怒。经期查胸部CT扫描未见异常。凝血检查示：活化部分凝血时间28.7s，凝血酶原时间12.2s，凝血酶时间。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，正常大，活动，质中，无压痛，双附件（－）。妇科检查:子宫呈前位，宫体大小49mm×46mmx35mm，内6mm，附件区：双侧卵巢可见。诊见：胸肪胀痛，急躁易怒，头昏，目赤，面颊潮红，失眠多梦，手脚心热，（月经周期23天)，经量少，色暗，舌边尖红、苔黄厚腻，脉弦稍数。

中医诊断：经行咳血。 证属肝郁肾虚型。 治拟疏肝清体，引血下行。

处方：党参、茯神、白术、当归、白芍、牡丹皮、川牛膝、蜜枇杷叶、代赭石、炒蒺藜各15g，连翘、川芎、桑叶各12g，焦栀子、甘草各6g，柴胡10g，益母草30g，每天1剂，7剂，水煎服，每天2次，于经前7天开始服用，嘱患者下次经行后复诊。

7月1日二诊：患者诉服上药后，月经于6月24日来潮，咳血量、咳血次数较前明显减少，头昏、目赤、胸胁胀痛等症稍有缓解，经量仍较少，经色暗，舌淡红、苔白腻，脉弦细。

处方:黄芪30g，党参、茯苓、白芍、熟地黄、山茱萸、淫羊藿、杜仲各15g，炒白术、当归、巴戟天各18g，生地黄12g，焦山楂、焦麦芽、焦神曲各8g，陈皮、升麻、甘草各6g，每天1剂，15剂，水煎，每天2阳中次，口服。经后连服15天，嘱患者下次经行前复诊。

7月18日三诊：患者诉月经于7月23黄日来潮，经行5天，咳血明显减少，诸不适症状亦明显缓解，经量较前增多，经色转红，舌淡红、苔薄白，脉弦，嘱患者继续以上治疗，疗程1月。

四诊：经量较前明显增多，周期正常，亦无咳血，随访3月，经行正常。

体会：①辨证求因，谨守病机：本例患者平素性情急躁易怒，肝郁日久化热化火，血随气动，遂发为经行咳血，女子以肝为先天，肝血下注冲脉为经血，妇人尤易为情志所伤，易郁化热化火，而血为气之母，气为血之帅，气病可及血，故气热则血热，气逆则血逆。余认为，血热气逆为逆经之本。本病临证有虚实之分，虚者多见肺肾阴虚，实者多为肝气郁结，余认为，临床不只虚实之单证，该患者即为肝郁肾虚之虚实夹杂证，多因火、因热为病"，肝经郁火，气火上炎，经期冲脉气盛血动，血热而冲气上逆，迫经血妄行以致逆经，又肝郁化热化火，肝木上侮肺金，热灼肺络，故见咳血；女子数脱阴血，肾阴亏损，使机体处于“有余于气，不足于血的失衡状态，肝为肾之子，肝郁日久，郁火伤及营阴，子及母，致肾阴不足，水不涵木，加重肝不得疏泄，气血失经血不循常道，衍生诸症；同时阴虚内热，虚热燔灼，仿络，可伴见月经先期、月经量少、甚或停闭等症。

②病证相参，审因论治：余认为，治疗当以调肝补肾为要，因逆经非一般外伤出血，不可一概见血止血，当分清标本治疗上顺应月经周期，临床施以经前、经后方，冲盛，胞脉满盈，给予丹栀逍遥散加减，以协调气血，充分体现了“治血先治气”的指导理论；经后胞脉血海空虚，给予自拟补肾健脾方加减，以滋肾养血，调理冲任，气血和调则经血自循常道。

张景岳言：“凡治血证，须知其要；而血动之由，惟火惟气耳。”本病之火热源于肝郁，故调肝应是治疗本病的一大法门，临床从肝论治本病，提出疏肝为第一要务，本着“热者清之”、“逆者平之”的原则，治以疏肝清热，凉血止血，引血下行以祛其标，肝郁得疏则肝热自消，气血和调则经逆自除。所用方中重用党参、茯苓、白术健脾益气以摄血，兼以培土抑木；当归、川芎、白芍、益母草养血调经；焦栀子清上焦热，牡丹皮凉血清热，柴胡、连翘清热疏肝除烦，加枇杷叶以加强泻热之力；牛膝引血下行；代赭石苦寒质重，为介类之品，加之降逆平冲；甘草亦调和诸药，全方共奏疏肝健脾益气、凉血降逆而获效。

经后期以补肾健脾、益气养血调经为主，肾为先天之本，脾为后天之本，补后天以养先天，益气养血以治其本，所用方中重用黄芪，与党参、茯苓、炒白术相伍，益气健脾之水功著名，当归、白芍合用，养肝体以助肝用，滋阴养血以调经；熟地黄、生地黄、山茱萸补血，同时在大量补阴药中加巴戟天、淫羊藿、杜仲等补阳药、以阴中求阳；陈皮、焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)理气健脾，配少量升麻以升阳举陷，摄麻阴血，甘草调和诸药，诸药合用，以奏益气养血之效

经行咳血虽为血证，但其发生与女性月经的周期来潮相关，终因血热气逆而发，故辨证当兼顾全身症状，分清虚实，对此类本虚标实之候，治疗多从肝论治，遵循“经前勿补，经后勿泄”的理论，用药顺应月经周期，标实之初治以疏肝清热，引血下行，根据“经本于肾”的理论，经后以滋肾养血调经为主，冲任气血和调，则咳血不复，月经自循常道，此外，用药不可过于苦寒克伐，以免损伤五脏之生气，耗伤气血，临床用药平和，配伍精当，注重气血同治、辩证加减灵活。《景岳全书·妇人规》云:“妇人之病不易治也……，此其情之使然也。”故在药物治疗的同时，还应兼顾情志疏导。


医案：咳血

阎某，女，22岁，1984 年夏季诊治。

此年暑期王教授外出，途经某地在朋友家暂住，其处阎氏女子久咳不已，并求为之诊治。 患者自去年秋季感冒后咳嗽不除，久用青霉素及中药治疗无效。

视其所服中药处方，皆为辛温止咳化痰之品。 其咳声尖锐，语音嘶哑，痰少难出，时咯出白色泡沫。 面白颊红，形体瘦削，伴有五心烦热，饮食减少，大便偏干。 舌红而瘦，脉弦细数。 月事量少，渐错后期。 此为肺阴大伤，将及肾脏之证。

急用养阴润肺治法。 选清燥救肺汤加减。 北沙参15克 麦门冬12克 杏仁10克 炙杷叶10克 桑白皮12克 桑叶10克 胡麻仁10克 阿胶10克（烊冲） 玉竹10克 生地黄12克 炙甘草10克 玄参12 克 水煎服，每日1剂，连服5剂，有效再服5 剂。 处方后王教授即离开该地，事后得知患者药后病情明显减轻，并在2月内完全康复。

发挥

因燥邪引起的咳嗽多发生在秋季，因此时气候清凉干燥，又与肺气相通之故。 《内经》有“燥淫于内，治以苦温”之说，是从火能克金的角度讨论问题。 但“燥”邪致病，最易伤阴而化火热，所以临床所见燥咳，多已不宜再用苦温发散之法。

明·喻昌根据实践体会撰《秋燥论》一文， 提倡以甘凉养阴之法以治燥证，制有清燥救肺汤等方，于干咳无痰舌红少苔之证用之疗效甚著。

即使咳嗽之病已无外邪，如所谓慢性支气管炎，亦常见有咳嗽少痰， 或咯白沫痰者，多属肺阴虚或肺肾阴虚之证，若兼见舌红脉细则更是阴虚无疑， 当用养阴之法治疗，断不可见其痰色“白”，而误认为是寒证，反用温散之品。

若误用之，必如该例青年女子，久病更伤阴精。所以《内经》特指此类痰诞色白为“白血”，以警后人。

又燥咳的辨认，除舌苔脉象及痰涎多少等情况外，因其津液受伤，故咳声尖锐， 与痰湿咳嗽声音重浊呈明显对照， 其语声亦因久咳少津而嘶哑，乃“金破不鸣”之象，亦与风寒咳嗽偶然引起之语音不出有所区别。

《黄帝内经》是中国最早的医学典籍，也是学习中医学的必读之作。 以《内经》理论指导临床，往往收得良效。

《素问·至真要大论》云:“阳明司天，清复内余，则咳衄嗌塞，心膈中热，咳不止而白血出者死。” 咯出白色泡沫竟为血？ 临床该如何应对？ 读完本文内经研究大家王洪图老先生医案，你就会明白。

张介宾注云:“卯酉年阳明司天，以燥金之客，而加于木火之主···肺伤极则白血出，盖血竭于肺，乃为白诞白液，涎液虽白，实血所化，故曰白血出者死。”阳明司天则燥气过胜，火热乘之，更伤肺阴，故咳而白色涎液出，谓之“白血”。即使不在卯酉之年，燥咳亦为常见之证。

咳血方 竟