桃核承气汤(方歌)

组成

桃仁 去皮尖，五十个（12g）　　大黄 四两（12g）　　桂枝 去皮，二两（6g）　　甘草 炙，二两（12g）　　芒硝 二两（6g）

方歌

桃核承气五般施，
甘草硝黄并桂枝，
淤热互结小腹胀，
蓄血如狂最相宜。

蓄血如狂最相宜
瘀热互结小腹胀
甘草硝黄并桂枝
桃核承气五般施

桃仁硝黄桂枝草

桃核承气用硝黄,
桂枝甘草合成方;
下焦蓄血急煎服,
可逐瘀血解热狂。

桃核承气硝黄草,
少佐桂枝温通妙,
下焦蓄血小腹胀,
泻热破瘀微利效.

用法

上四味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸，下火，先食，温服五合，日三服，当微利（现代用法：作汤剂，水煎前4味，芒硝冲服）。

功用

逐瘀泻热。

主治

下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，神志如狂，甚则烦躁谵语，至夜发热；以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。

方解

本方由调胃承气汤减芒硝之量，再加桃仁、桂枝而成。《伤寒论》原治邪在太阳不解，化热随经传腑，与血相搏结于下焦之蓄血证。瘀热互结于下焦少腹部位，故少腹急结；病在血分，与气分无涉，膀胱气化未受影响，故小便自利；夜属阴，热在血分，故至夜发热；心主血脉而藏神，瘀热上扰，心神不宁，故烦躁谵语、如狂。证属瘀热互结下焦，治当因势利导，逐瘀泻热，以祛除下焦之蓄血。方中桃仁苦甘平，活血破瘀；大黄苦寒，下瘀泻热。二者合用，瘀热并治，共为君药。芒硝咸苦寒，泻热软坚，助大黄下瘀泻热；桂枝辛甘温，通行血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊，共为臣药。桂枝与硝、黄同用，相反相成，桂枝得硝、黄则温通而不助热；硝、黄得桂枝则寒下又不凉遏。炙甘草护胃安中，并缓诸药之峻烈，为佐使药。诸药合用，共奏破血下瘀泻热之功。服后“微利”，使蓄血除，瘀热清，而邪有出路，诸症自平。

运用

1、辨证要点：本方为治疗瘀热互结，下焦蓄血证的常用方。临床应用以少腹急结，小便自利，脉沉实或涩为辨证要点。

2、加减变化：后世对本方的运用有所发展，不论何处的瘀血证，只要具备瘀热互结这一基本病机，均可加减使用。对于妇人血瘀经闭、痛经以及恶露不下等症，常配合四物汤同用；如兼气滞者，酌加香附、乌药、枳实、青皮、木香等以理气止痛。对跌打损伤，瘀血停留，疼痛不已者，加赤芍、当归尾、红花、苏木、三七等以活血祛瘀止痛。对于火旺而血郁于上之吐血、衄血，可以本方釜底抽薪，引血下行，并可酌加生地、丹皮、栀子等以清热凉血。

3、现代运用：本方常用于急性盆腔炎、胎盘滞留、附件炎、肠梗阻、子宫内膜异位症、急性脑出血等属瘀热互结下焦者。

4、使用注意：表证未解者，当先解表，而后用本方。因本方为破血下瘀之剂，故孕妇禁用。


医案：惊狂

杜x x，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经衍期不至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，血瘀神乱。桃核承气汤主之。桃仁12克 桂枝9克 大黄9克 炙甘草6克 柴胡12克 丹皮9克 赤芍9克 水蛭9克 二剂。药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安。

解说br />
在《伤寒论》中，张仲景用桃核承气汤治疗“热结膀胱”证，以“少腹急结，其人如狂”为主要临床表现。本证的病机关键在于下焦蓄血，瘀血与邪热相结。从临床实际情况来看，多与妇女经血瘀阻有关，如瘀热闭经，少腹硬痛而心情烦躁或如狂者，服用本方多有疗效。另外，产后恶露不下，瘀血内阻而见喘胀欲死，或精神狂妄者，亦可使用本方。

本方还可与桂枝茯苓丸交替使用，治疗妇女症瘕痼结;若与大柴胡汤合用，则应用范围更广，凡是胸腹胁肋疼痛，以两侧为主，每遇阴雨寒冷而痛势加剧，或有跌扑损伤病史者，是为瘀血久停于内，无论其部位在上在下，皆能获效。临床运用桃核承气汤，还要注意以下几个问题。一是瘀血内停，血络受阻，心脉失养，往往见到精神及情志方面的异常，轻者烦躁、善忘，重者如狂、发狂。

所以《内经》说;“血在上善忘，血在下如狂”。这是下焦蓄血的一个比较明显的证候特点;

二是从致病原因上看，虽然瘀血作为其主要的病因，但是骤然受到惊吓，也往往是发生本病的一个重要诱因;

三是本方有较强的泻热逐瘀的作用，运用时一定要以患者的体质壮实为前提，如果体质虚弱，则不能轻率使用;

四是在服药时间上，一般以空腹时为佳，因为病位在下焦，而桃核承气汤又是攻下瘀血的方剂，所以，空腹服药，有利于攻逐瘀热。张仲景说:“先食温服”，也就是这个意思。——刘渡舟医案


医案：瘀热互结证腹痛

　　胡某，男，时年54岁。 　　反复下腹胀痛4月余。患者近4个月来反复出现下腹部胀痛，大便秘结，大便通则胀痛减轻，伴心烦易怒，甚至毁物打人，无呕吐。查腹部B超未发现异常，腹部平片示肠胀气，服用“四逆散”、“五磨汤”之剂，效不佳。

　　【首诊证候】 　　症见：下腹胀，烦躁不安，大便秘结，七天未行，舌红苔黄厚，边有瘀点，脉沉紧。

　　【辨证论治】 　　中医诊断：腹痛。 　　西医诊断：不完全性肠梗阻。 　　辨证：瘀热互结证。 　　治则治法：活血化瘀泻热。 　　方药：桃核承气汤。 　　处方：桃仁15g、 大黄10g（后下）、桂枝10g、 炙甘草5g、芒硝10g（冲服），3剂，水煎温服，每日1剂。

　　【随诊过程】 　　二诊： 　　服上方3剂后，大便通，腹胀明显减轻，仍心烦易怒，舌红舌苔黄稍厚，边有瘀点，脉沉。上方加山栀子泻热除烦，再服5剂。

　　三诊： 　　无明显腹胀腹痛，食纳可，二便调，精神舒畅。

　　按语：

　　太阳病不解，在表之郁热随经入里与血互结，从而形成太阳蓄血初结的证候。因热与血结在下焦，其证属实，故少腹痛，太阳与少阴为表里，少阴心经主血藏神，太阳热与血结，浊热上扰少阴，心神不宁，故见烦躁。《内经》云：“血在上善忘，血在下如狂”。 　　瘀热互结下焦，治当因势利导，逐瘀泻热，以祛除下焦之蓄血。桃核承气汤由桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝组成。方中大黄芒硝泻热，软坚，散结；桃仁破瘀生新，协同芒硝、大黄攻逐瘀血；桂枝通阳行气，利血脉；甘草调胃和中护正。——胡水勋 医案


医案：急性阑尾炎并穿孔术后夜间发狂

李某，男，19岁，学生。2009年6月14日初诊。急性阑尾炎并穿孔术后夜间发狂1个月。患者1个月前因暴饮暴食后腹部疼痛难忍，送入某医院诊为急性阑尾炎并穿孔，经急诊手术治疗后病情好转，3天后肠气通，1周大便未解，且出现夜间烦躁、发狂等精神症状，外用开塞露后，可解大便，但夜间烦躁、发狂等精神症状无明显好转，

求诊于余。诊见：急性病容，面色潮红，头痛头汗，脘腹硬结，舌质红，苔薄垢腻，脉沉实。查：体温37.6℃，脉搏89次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。血常规示：白细胞5.5×109 /L，红细胞5.8×1012 /L，血红蛋白150g/L，中性粒细胞0.54，淋巴细胞0.45。其父代诉，白日神志尚可，入夜则烦躁、谵语、发狂不宁。诊为阳明热入血室证，治以针刺期门放血泻热，随其实而泻之，并以桃核承气汤原方1剂内服（桃仁15g，大黄20g，桂枝10g，炙甘草10g，芒硝10g），次日其父来告，谓昨服药后即泻乌黑稀溏大便满盂，腥臭无比，当夜烦躁、谵语、发狂不宁即消失。随访至今未复发。

按：

阳明热入血室证应与阳明腑实证相鉴别，二证均可有下血、谵语等症，但阳明热入血室证其热已内入血室，其结为热与血结，属血分证，属阴，入夜则发烦躁、谵语、发狂不宁等精神症状；辨证要点为头汗出，乃血中之热不能透发于外，熏蒸于上所致；病位在血室，乃血室之瘀热循经上扰于肝，致肝不藏魂，入夜才发谵语。而阳明腑实证其热仍在肠腑，其结为热与燥结，属气分证，属阳，日晡才发烦躁、谵语、发狂不宁等精神症状；辨证要点为全身汗出，乃阳明燥热逼迫津液外越所致；病位在肠腑，乃阳明燥热循阳明经别上扰于心，致心神被扰。

桃核承气汤 竟